Ausculta Cardíaca

Importante artigo sobre técnicas e recursos para o profissional da saúde se aprimorar nessa área. 
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Antes de começar com a materia gostaria

de informar que no link:

http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/ 

Existe um Programa Educacional em Ausculta Cardíaca e Torácica da Unifesp.

Um programa desenvolvido pela UNIFESP p/ aprender a ausculta cardíaca e torácica (com Casos Clínicos). Muito bom! Eu recomendo.

Agora sim dando inicio ao nosso artigo.
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É importante que seja efetuada em local silencioso, com o paciente e o profissional em posições confortáveis.

Áreas de ausculta

- Tricúspide: na parte baixa do externo, junto à linha paraesternal esquerda;
- Mitral: onde se localiza, pela palpação, o choque da ponta;
- Aortica: no segundo espaço intercostal direito, junto ao externo;
- Pulmonar: no segundo espaço intercostal esquerdo, na margem external;
- Aórtica acessória: no terceiro espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno;
- Outras áreas: margem direita do esterno, o epigástrio, região axilar e cervical.

Mudanças de posição do paciente

- Lateralização de 45 graus à esquerda: fenônemos relacionados ao lado esquerdo e valva mitral.
- Flexão do tronco: melhora a auscultação dos eventos de origem aórtica e pulmonar;
- Sentado ou ereto: melhor ausculta dos fenônemos relacionados a prolapso de valva mitral.

Outras manobras

- Incremento dos sopros originados nas câmaras direitas a inspiração e seu decréscimo durante a expiração.

Eventos acústicos

Bulhas: primeira bulha, é um complexo composto de cinco grupos de vibrações:

- vibrações de baixa freqüência e pequena intensidade, que ocorrem no inicio da fase sistólica, juntamente com o aumento da pressão intraventricular;
- três grupos de acidentes acústicos de media freqüência e de maior intensidade, que são responsáveis pelo caráter audível da primeira bulha;
- o ultimo grupo é inaldivel, de baixa freqüência e intensidade.

Teorias para explicar a gênese da primeira bulha

1) a valvar
2) a das condições hemodinâmicas do ventrículo esquerdo
3) oscilações audíveis são relacionadas as vibrações das valvas mitral e tricúspide

Resultado da dinâmica vigente no interior da câmara ventricular esquerda: são originados pela movimentação do sangue no interior do ventrículo esquerdo, ficando com as estruturas valvares sem produção de sons audíveis. Componentes:

o= contração da musculatura no inicio da sístole ventricular
a= causado pela tensão e aceleração das paredes ventriculares esquerdas, determinada pela contração isovolumétrica associada a desaceleração da massa sanguínea.
b= estaria relacionado à brusca aceleração da coluna líquida e desaceleração das estruturas cardíacas, logo após a abertura da valva aórtica;
c= originada pela vibração conjunta da via de saída do ventrículo esquerdo, das paredes da aorta e massa sanguínea;
d= resultado de vibrações na aorta, associadas a da massa de sangue nela contida;

Segunda bulha

No final da sístole ventricular há contínuo decréscimo das pressões intraventriculares. Assim, quando a pressão nos dois ventrículos cai abaixo da dos grandes vasos, o sangue retorna e ocupa os orifícios aórtico e pulmonar, e as cúspides semilunares adossam-se umas às outras, contrapondo-se bruscamente ao fluxo retrógrado. Produz-se, então, impacto da coluna sangüínea sobre as valvas já fechadas, com vibrações da coluna líquida e das estruturas subjacentes (aparelho valvar, vias de saída dos ventrículos e paredes vasculares), responsáveis pela segunda bulha.

Terceira bulha

A terceira bulha normal, observada habitualmente em crianças e adolescentes e raramente em adultos, é um ruído de baixa freqüência que ocorre entre a proto e a mesodiástole.

É atribuída a vibrações provocadas pelo fluxo sangüíneo, que entra no ventrículo, na fase inicial da diástole (fase de enchimento rápido). Brusca desaceleração da coluna líquida de encontro às paredes ventriculares ao final da fase de enchimento rápido é a causa de aparecimento desta bulha.

Quarta bulha

Podem ser encontradas em crianças e adlescentes normais.

Alterações das bulhas cardíacas

Primeira bulha

- normofonética
- hipofonética
- hiperfonética

Hipofonese

Nas lesões de fibra cardíaca, no aumento da cavidade ventricular esquerda.

Hiperfonese

Por aumento da contratibilidade ou diminuição da cavidade do VE (hipertireoidismo, taquicardia, febre, estenose mitral), por processos que acometam a valva aórtica e a artéria aorta, sobrecarga das camaras direitas.

Variações de intensidade Fibrilação atrial, BAVT

Desdobramento da primeira bulha

- amplos
- curtos

Segunda bulha

Timbre: metálico (alterações da lacínias aórticas e da porção inicial da aorta; esclerose e calcificação da valva, síndrome de Marfan).

Intensidade: normo hipo ou hiperfonética
Hipofonese: choque, estenose aórtica, estenose pulmonar.
Hiperfonese: hipertensão.

Terceira bulha

Sua presença dá-se em sobrecarga de enchimento ou comprometimento do miocárdio ventricular. Na primeira circunstancia, há exagero da aceleração e desaceleração do fluxo sanguíneo durante a fase de enchimento ventricular, propiciando seu aparecimento; na segunda, as condições de severo comprometimento das fibras miocárdicas são responsáveis pelo problema auscultatório em questão, demonstrando aumento de complacência e diminuição da elasticidade do miocárdio ventricular e conseqüente fase de enchimento rápido anormal.

Em casos de taquicardia, a terceira bulha, auscultada em sucessão a primeira e a segunda, podem lembrar o galopar de um cavalo: característico como “ritmo de galope”. Isto poderá indicar graves alterações hemodinâmicas e disfunção contrátil do miocárdio ventricular, com serias implicações prognosticas.

Quarta bulha

É também observada em crianças e adolescentes normais, embora com menor freqüência que a terceira. Entretanto, em grupos etários mais avançados, sugere a probabilidade de alteração da complacência ventricular ou de hiperfluxo provocado pela contração atrial. No primeiro ato a contração atrial processa-se mais energicamente que em condições normais, tentando vencer a resistência ventricular a seu esvaziamento e provocando maior aceleração e conseqüente desaceleração da coluna sanguínea na telediástole ocasionando o aparecimento da quarta bulha. Esta situação esta presente nos casos de hipertrofia da musculatura ventricular (estenoses subaórtica, aórtica e pulmonar, hipertensões arteriais sistêmicas e pulmonar), na angina do peito e infarto agudo do miocárdio.

Estalidos

São ruídos de elevada freqüência, de curta duração com sons estalantes.

Estalidos sistólicos

Podem ser únicos ou múltiplos e, de acordo com sua ocorrência na sístole, proto, meso ou telessistólicos. Os estalidos protossistólicos ou de ejeção são atualmente admitidos como simples acentuação do componente c da primeira bulha, e originam-se na via de saída dos ventrículos. Podem ser observados em indivíduos normais em condições que determinam hiperfluxo na fase inicial da ejeção ventricular (estados hipercinéticos), ou em portadores de lesões valvares aórticas e pulmonares (estenose aórtica, estenose pulmonar). Ocasionalmente, o estalido de ejeção aparece nas afecções dos grandes vasos da base (síndrome de Marfan, dilatação idiopática da artéria pulmonar, aterosclerose da aorta). Existe ainda a possibilidade de que sejam gerados por associação de hiperfluxo na fase inicial de ejeção com alterações da valvas sigmóides ou dos grandes vasos (HAS, HAP, insuficiência aórtica, insuficiência pulmonar). Os estalidos protossistólicos ocorrem com maior freqüência que os meso e telessistólicos e dão à primeira bulha a impressão esteto-acústica de desdobramento.

Os estalidos meso e telessistólicos, únicos ou múltiplos, são originados, em geral, pela tensão de aderências pericárdicas ou pleuropericárdicas resultantes de inflamação prévia desses folhetos. No prolapso da valva mitral, durante a sístole ventricular, há projeção do limbo das lacínias mitrais em direção ao átrio esquerdo após o fechamento valvar, com produção de estalidos meso ou telessistólicos únicos ou múltiplos. Em geral ausculta-se estalido meso ou telessistólico inicial, às vezes seguido de sopro sistólico de intensidade variável, determinado pela regurgitação mitral. Os estalidos e o sopro sistólico apresentam variações evidentes às manobras respiratórias, à passagem da posição de decúbito dorsal horizontal para as posições sentada ou ereta e durante a inalação contínua do nitrito de amilo. Admite-se que essas variações são indicativas do estado funcional do ventrículo esquerdo, havendo antecipação dos estalidos quando há menor "carga” ventricular, possivelmente, por redução do enchimento diastólico.

Estalidos diastólicos

Ocorrem somente na protodiástole e sua gênese está relacionada à abertura das valvas atrioventriculares. Por esta razão são conhecidos como estalidos de abertura mitral, cuja ocorrência é mais freqüente, e de abertura tricúspide, mais raro.

Os estalidos protodiastólicos são melhor audíveis na margem esquerda do esterno, fato que pode levar ao diagnóstico errôneo de desdobramento da segunda bulha, porque o examinador freqüentemente interpreta-o como componente pulmonar da mesma.

Os estalidos de abertura das valvas atrioventriculares, em raríssimas ocasiões, podem ser auscultados em indivíduos normais; sua ocorrência, porém, é mais freqüente nas estenoses mitral e tricúspide. Outras afecções, como a insuficiência mitral pura, persistência do canal arterial, comunicações interatrial e ventricular, devido ao hiperfluxo ao nível das valvas atrioventriculares podem apresentar também estalidos protodiastólicos de abertura. Sua gênese deve estar relacionada à desaceleração da massa sangüínea dentro do átrio esquerdo no princípio da fase de enchimento rápido ventricular.

Sopros

Normalmente o fluxo sangüíneo no interior do aparelho cardiovascular realiza-se de forma laminar, sem produzir ruídos. Contudo, em condições hemodinâmicas particulares, o fluxo passa de laminar a turbulento, originando-se ruídos denominados sopros.

Gênese dos sopros

Teorias para explicar o aparecimento dos sopros:

# Teoria da turbulência: passagem do fluxo laminar para turbulento.

"Número de Reynolds": NR = v.d.c

v: velocidade do fluxo
d: diâmetro do tubo
c: densidade
y: viscosidade do líquido.

O aumento da velocidade circulante do sangue, encontrado nas hipertermias, no hipertiroidismo ou nas taquicardias; de aumento do diâmetro do condutor, como nas dilatações pós-estenóticas e nos aneurismas; de diminuição da viscosidade sangüínea, presente em casos de anemia.

# Teoria dos rodamoinhos
# Teoria da cavitação
# Teoria das vibrações das estruturas
# Teoria do impacto do jato
# Teoria do mecanismo cardiopulmonar
# Teoria das estruturas musicais

Classificação dos sopros

-quanto à intensidade

Atribui-se aos sopros valores progressivos de uma a quatro cruzes, equivalentes aos graus de intensidade. Admite-se valor igual ou superior a três cruzes quando da presença de frêmito palpável e relacionado ao sopro.

-quanto à freqüência das vibrações

Útil quando se dispões da fonomecanocardiografia

-quanto ao timbre

protodiástole; mesossístole e mesodiástole; telessístole e telediástole. Assim os sopros podem ser: proto, meso ou tele - sistólicos ou diastólicos. Reservam-se os termos holossistólico e holodiastólico para a designação de sopros que ocupam totalmente uma dessas fases do ciclo cardíaco.

-quanto ao caráter morfológico

As impressões auditivas podem distinguir quatro tipos principais, confirmados por traçados gráficos (figura 2):

a) em crescendo, quando a intensidade aumenta progressivamente, do início ao fim do fenômeno;

b) em decrescendo, quando a intensidade diminui progressivamente, do princípio ao final do sopro;

c) em crescendo-decrescendo, isto é, em aumento progressivo de intensidade, até um máximo e redução paulatina. Sua representação gráfica exibe aspecto de losango; -- não musicais: constituem a maioria, representados por vibrações que não possuem harmônicas musicais.

-- musicais: mais raros, costumam ser comparados aos sons emitidos por alguns instrumentos musicais, dos quais derivam diversas denominações = "tipo corneta" (estenose aórtica calcificada); "tipo harpa" (comunicação interatrial ou interventricular); "tipo gaita"( insuficiência aórtica); "tipo violino" (atrito pericárdico); "tipo flauta" (estenose de estruturas vasculares); "tipo cuíca" (estenose aórtica calcificada); "tipo arrulhar de pombo" (insuficiência mitral); "tipo grasnar de gaivota" (estenose aórtica calcificada).

De acordo com a sensação auditiva determinada pelo timbre dos sopros, é comum descreverem-se diferentes variedades: sopros aspirativos, suaves, rudes, granulosos, em piado, em ruflar, estalantes e outros.

quanto à fase do ciclo cardíaco

- sistólicos: entre a primeira e a segunda bulhas;
- diastólicos: entre a segunda e a primeira bulhas;
- sistodiastólicos: quando se apresentam de maneira individualizada, ocupando a sístole e a diástole;
- contínuos: quando aparecem durante todo o ciclo cardíaco.
-quanto à duração

Dividindo-se cronologicamente a sístole e a diástole em três porções ideais e idênticas, haveria seis períodos: protossístole e protodiástole; mesosístole e mesodiástole; telesístole e telediástole.

d) em faixa ou banda, quando o sopro não muda de intensidade e seu registro exibe-se como faixa uniforme de vibrações.

-quanto à dependência de determinados fenômenos hemodinâmicos

Sopros sistólicos

1) Sopro sistólico "tipo regurgitação": surge no período de contração isovolumétrica dos ventrículos. Inicia-se ao término da primeira bulha, tornando-a mal identificável. Costuma ser encontrado em casos de insuficiência mitral ou tricúspide e na comunicação interventricular.

2) Sopro sistólico "tipo ejeção":

3) Sopro sistólico "tipo vascular":

Sopros diastólicos

1) Sopro diastólico "tipo sigmóideo":

2) Sopro diastólico "tipo atrioventricular":

3) Sopro diastólico "tipo atrial":

4) Sopro "tipo contínuo": é característico seu aspecto de sopro em grande crescendo e decrescendo, com pico de maior reforço correspondendo aos componentes da segunda bulha. É encontrado em portadores de persistência do canal arterial não hipertenso e fístulas arteriovenosas (coronarianas, pulmonares ou periféricas).

Atrito Pericárdico

O atrito pericárdico é um dos sinais mais importantes de pericardite aguda. Caracteriza-se por ser de freqüência mais alta que a maioria dos sopros, podendo ser audível em qualquer local do precórdio, mas principalmente na borda esternal inferior esquerda. Apresenta, geralmente, três componentes: pré-sistólico, correspondendo à sístole atrial; sistólico, relacionado à sístole ventricular; e diastólico, correspondente ao enchimento ventricular rápido. Um deles pode faltar, como nos casos de fibrilação atrial onde não se encontra o componente pré-sistólico. Às vezes algumas manobras o tornam mais audível como, por exemplo, a expiração e a posição sentada com o tórax inclinado para a frente. Pode ser evidenciado mesmo na presença de derrame, mas em geral desaparece ou é obscurecido, quando este se desenvolve.

Referências Bibliográficas:

Del Nero Jr E, Barretto ACP, Tranchesi J. Auscultação. In: Serro Azul LGCC, Pileggi FJC, Tranchesi J. Propedêutica cardiológica.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1977. p. 59- 77.