Capitulo I
Definicoes
Funcoes do Hospital
Classificacao
Localizacao
Organizacao
Equipe de Saude
Terminologia Hospitalar
Paciente
Exame Fisico
Admissao
Alta Hospitalar
Anotacao no Prontuario e Relatorio de Enfermagem
Observacao e Anotacao do Estado do Paciente Sob Ponto de Vista
Anatomico, Fisiologico e Psicologico
Anotacoes de Enfermagem
Tecnica Relacionada a Lavagem das Maos
Capitulo II
Unidade do Paciente
Unidade de Internacao
Unidade do Paciente
Limpeza de Unidade
Arrumacao do Leito
Capitulo III
Higiene do Paciente
Higiene Oral
Higiene de Protese Dentarias
Banho no Leito
Banho de Aspersao
Higiene Intima Feminina
Higiene Intima Masculina
Lavagem dos Cabelos
Tratamento de Pediculose e Remocao de Lndeas
Como Colocar e Retirar Comadre do Paciente Acamado
Massagem de Conforto
Medidas de Comforto e Seguranca do Paciente
Exercicios Passivos
Capitulo IV
Movimentacao do Paciente
Tecnica de Movimentar o Paciente para um dos Lados da Cama
Tecnica de Movimentar o Paciente em Decubito Lateral E/D
Tecnica de Movimentar o Paciente Incapacitado mais para cima na Cama
Capitulo V
Restricao do Paciente
Capitulo VI
Escaras de Decubito
Capitulo VII
Transporte do Paciente
Capitulo VIII
Controle de Sinais Vitais
Locais de Verificacao
Assistencia de Enfermagem
Eliminacao Intestinal
Eliminacao Urinaria
Controle Hidrico
Capitulo IX
Matematica Aplicada a Enfermagem
Sistema Metrico
Fracoes
Calculo de Dosagem de Medicamentos e Solucoes
Concentracao de Solucao
Maneiras de Expressar a Concentracao de uma Solucao Formula para Preparo de uma Solucao
Diluicao de Solucoes Concentradas
Transformacao de Solucoes
Medicao por via Oral
Medicamentos por via Parenteral
Calculo de Dosagem de Medicamentos e Solucoes
CAPITULO I
1.0 - DEFINICOES
A enfermagem segundo Wanda Horta e: A ciencia e a arte de assistir o ser humano em suas necessidades basicas e torna-lo independente destas necessidades quando for possivel atraves do auto cuidado. A enfermagem como ciencia pode ser exercida em varios locais tais como:
Hospitais, Empresas Particulares (Enf. do Trabalho), Escolas, Centros de Saude (Enf. de Saude Publica).
Dentro de introducao a enfermagem estuda-se a enfermagem no ambito hospitalar.
No decurso da historia, o hospital surgiu com a qualificacao apenas de albergue, de hospedaria, onde os desprotegidos da sorte eram recolhidos, cuidados e alimentados. Nao se tratava de recebe-los porque estavam doentes e necessitavam de tratamento. Ao contrario, aqueles que requeressem tratamento medico, permaneceriam em suas casas onde eram visitados por profissionais da epoca e la tratados, tanto clinica como cirurgicamente. Durante muitos anos continuaram os hospitais a desempenhar exclusivamente a funcao de albergue.
Com o aparecimento das molestias contagiosas e outras doencas, comecou-se a pensar em isolamentos, e estes mais como defesa da sociedade. Houve entao a necessidade de local mais adequado para receber pessoas acometidas de males fisicos onde houvesse pessoal que pudesse proporcionar melhor assistencia e tratamento.
Nos dias de hoje, o hospital e definido segundo a O.M.S. como elemento de uma organizacao de carater medico social, cuja a funcao consiste em assegurar assistencia medica completa, curativa e preventiva a populacao e cujos servicos externos se irradiam ate a celula familiar considerada em seu meio; e um centro de medicina e de pesquisa biossocial.
1.1.0 - FUNCOES DO HOSPITAL
1.1.1 - PREVENTIVA
Principalmente nos ambulatorios, onde os pacientes retornem apos a alta para controle. A prevencao consiste: Vigilancia materno-infantil; vigilancia no crescimento normal da crianca e adolescente; controle as doenca transmissiveis e prevencao da invalidez mental e fisica.
1.1.2 - EDUCATIVA
Atraves da educacao sanitaria e pratica da saude publica visando o paciente, a familia e a comunidade. Sob o ponto de vista de formacao e aperfeicoamento de profissionais de saude, como o campo de ensino afim de formar pessoal medico e paramedico, pois e onde se colocam em pratica os conhecimentos teoricos e inovacoes relacionadas com a saude e tambem com o objetivo de melhorar o padrao de atendimento nos locais de saude.
1.1.3 - PESQUISA
O hospital serve de campo para a pesquisa cientifica relacionada a saude.
1.1.4 - REABILITACAO
O hospital faz atraves do diagnostico precoce utilizando os cuidados clinicos, cirurgicos e especiais por meios dos quais o paciente adquire condicoes de retornar ao seu meio e suas atividades.
1.1.5 - CURATIVA
A funcao a qual o Brasil faz como funcao principal. Tratamento de qualquer natureza.
1.2.0 - CLASSIFICACAO
1.2.1 - SEGUNDO TRATAMENTO
Geral E o hospital destinado a atender pacientes portadores de doencas das varias especialidade medicas. Podera ser restrito a um grupo etario (hospital infantil); a determinada camada da populacao (hospital militar); ou a finalidade especifica como hospital de ensino.
Especial Limita-se a atender pacientes necessitados da assistencia de determinada especialidade medica. Ex. Hospital do Cancer.
1.2.2 - SEGUNDO O NUMERO DE LEITOS
Pequeno Porte E o hospital que possui capacidade normal ate 50 leitos.
Medio Porte E o hospital que possui capacidade normal de 50 a 150 leitos.
Grande Porte E o hospital que possui capacidade normal de 150 a 500 leitos.
Extra ou Especial E o hospital que possui capacidade de acima de 500 leitos.
1.2.3 - SEGUNDO A CONSTRUCAO
Monobloco E o caso do predio ter so um bloco, Ex. Hospital das Clinicas em SP, primeiro da America Latina.
Pavilhonar Em forma de pavilhoes, Ex. Santa Casa.
1.2.4 - SEGUNDO A SUA MANUTENCAO
Oficial Municipal, Estadual ou Federal.
Particular Lucrativo, Filantropico.
1.3.0 - LOCALIZACAO
O hospital deve ser instalado em local de facil acesso e livre da agitacao e do barulho.
1.4.0 - ORGANIZACAO
A organizacao do hospital depende de varios fatores como: Forma juridica da instituicao; complexidade; vinculacao com a universidade e classificacao.
O hospital e composto pelos seguintes servicos:
SERVICOS MEDICOS
Dirigido pelo Diretor Clinico e constituido pelo Corpo Clinico SERVICOS MEDICOS AUXILIARES
Dirigido por chefia propria SERVICOS TECNICOS
Dirigidos por chefias propria
Clinica Medica
Clinica Cirurgica
Clinica Pediatrica
Clinica Especializada
Laboratorio de Analise
Raio X
Anestesia
Fisioterapia
Anatomia Patologica
Banco de Sangue Servico de Enfermagem
Servico de Nutricao Dietetica
Servico Social
Arquivo Medico Estatistica
Farmacia
Departamento Pessoal
Registro Geral
Lavanderia
Servico de Limpeza
Manutencao e
Portarias
1.5.0 - EQUIPE DE SAUDE
Quando o paciente e internado, ele e tratado por uma equipe denominada equipe de saude. A equipe de saude e a "reuniao de cientistas sociais, medicos, enfermeiras, assistentes sociais, dentistas e pessoal auxiliar de saude. Que tem como finalidade oferecer a comunidade de individuos doentes e sadios assistencia integral a saude, atraves de esforcos coordenados e participacao especifica".
1.6.0 - TERMINOLOGIA HOSPITALAR
1.6.1 - MATRICULA OU REGISTRO
E definido como a inscricao de um paciente na unidade medica hospitalar que o habilita ao atendimento.
1.6.2 - INTERNACAO
E a admissao de um paciente para ocupar um leito hospitalar.
1.6.3 - LEITO HOSPITALAR
E a cama destinada a internacao de um paciente em um hospital. Nao e, considerado leito hospitalar (cama destinada a acompanhante, camas transitorias utilizadas no servico diagnostico de tratamento, cama de pre-parto, recuperacao pos-anestesica e pos operatorios, camas instaladas no alojamento de medicos.
1.6.4 - CENSO HOSPITALAR DIARIO
E a contagem a cada 24:00 hora de numero de leitos ocupados.
1.6.5 - DIA HOSPITALAR
E o periodo de trabalho, compreendido entre dois censos hospitalares consecutivos.
1.6.6 - LEITO DIA
E a unidade representada pela cama a disposicao de um paciente no hospital.
1.6.7 - OBITO HOSPITALAR
E o obito que se verifica no hospital apos o registro do paciente.
1.6.8 - ALTA
E o ato medico que configura a cessacao da assistencia prestada ao paciente.
1.6.9 - PRONTUARIO MEDICO
E o conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da assistencia prestada ao paciente desde a sua matricula a sua alta.
1.6.10 - TRANSFERENCIA DO PACIENTE
A transferencia pode ser dentro do proprio hospital de uma enfermaria para outra ou de um hospital para outro. Ela deve ser anotada no censo hospitalar diario.
1.7.0 - PACIENTE
O paciente e o elemento principal de qualquer instituicao de saude. Considera-se paciente todo o individuo submetido a tratamento, controle especiais, exames e observacoes medicas.
O paciente procura o hospital quando atingido pela doenca, cria nele angustia, inquietacao, que leva a exagerar o poder e conhecimento sobre os profissionais que o socorrem, muitas vezes torna-se dificil o tratamento do doente, originando problemas de relacionamento (paciente pessoal).
A doenca tras para o paciente graves consequencias como:
Choque emocional,
Ameaca do equilibrio psicologico do paciente,
Rompimento das defesas pessoais,
Leva a pedir protecao e cuidados,
Obriga ao abandono das atividades normais,
Ao recolhimento ao leito,
Ao afastamento da comunidade.
O paciente ao ser admitido no hospital espera do medico e da enfermagem, uma explicacao, uma palavra de conforto em relacao ao seu estado de saude. Se isto nao acontece, o seu quadro psicologico pode ser agravado, levando-o a se tornar submisso e despersonalizado, ou entao agressivo.
Durante a permanencia do paciente em tratamento suas necessidades basicas deverao ser atendidas de forma adequada. Sendo as necessidades basicas (psicobiologica, psicossocial e psicoespiritual).
1.8.0 - EXAME FISICO
O diagnostico do paciente traca as diretrizes para o tratamento e cuidado de enfermagem. Para que o diagnostico seguro seja estabelecido ha a necessidade de um exame completo, que consta de exame fisico e psicologico. Os instrumentos basicos dos exames fisicos sao os sentidos humanos da visao, tato, audicao e olfato. Certos instrumentos podem facilitar e oferecer maior precisao quanto a fenomenos acusticos e visuais como estetoscopio e oftalmoscopio.
1.8.1 - METODOS DE EXAME
Sao quatro os metodos universalmente usados para exame fisico:
Inspecao Que e a observacao do estado geral do paciente, coloracao da pele, presenca de deformacao como edema, estado nutricional, padrao de fala, temperatura corporal, postura, movimento do corpo.
Palpacao Consiste em sentir as estruturas (tecidos, orgaos), do corpo, atraves da manipulacao.
Percussao E efetuada com leves pancadas das pontas dos dedos sobre uma area do corpo. O som
produzido revela o estado dos orgaos internos.
Ausculta Consiste em escutar ruidos no corpo, especialmente para verificar o funcionamento do coracao, pulmao, pleura e outros orgaos. Para isto utiliza-se o estetoscopio.
1.8.2 - NO EXAME FISICO VERIFICAR
Condicoes Gerais Estado de consciencia, aspecto, aspecto de nutricao e hidratacao, expressao facial,
condicoes de locomocao, vicios, peso, altura, idade aparente, alergia a drogas.
Sinais Vitais Pulso, respiracao pressao arterial, temperatura.
Postura e Aparelho Locomotor Motricidade, mecanica corporal e marcha.
Torax e Pulmoes Contorno, expansibilidade, intensidade de ruidos respiratorios.
Abdomen Cicatrizes, lesoes.
1.8.3 - ATRIBUICOES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM NO EXAME FISICO
Preparar o material que consiste em:
Termometro Oftalmoscopio
Esfigmomanometro Otoscopio
Estetoscopio Cuba-rim
Martelo de percussao Vidro com alcool
Abaixador de lingua Bolas de algodao
Fita metrica Toalha
Para exames especiais, o material varia conforme o exame: (especulo vaginal ,luvas, lubrificantes, laminas, tubos para cultura, etc
Preparar o Paciente e o Ambiente
Explicar ao paciente o que vai ser feito, a fim de obter a sua colaboracao;
Verificar sua higiene corporal;
Oferecer-lhe a comadre (se necessario );
Leva-lo- para a sala de exame ou cercar a cama com biombo;
Dispor o material para o exame sobre a mesa auxiliar;
Cobrir o paciente de acordo com o tipo do exame, e da rotina do servico.
Obs: - Evitar descobrir o paciente mais do que necessario, procurando tambem nao atrapalhar o medico;
- Usar roupas folgadas ou lencois para permitir mudancas de posicao com maior rapidez;
- Nao permitir que o paciente sinta frio descobrindo so a regiao a examinar;
- Deixa-lo o mais seguro e confortavel possivel.
Prestar Assistencia Durante o Exame Fisico
Certificar-se da temperatura e iluminacao da sala. Fechar janelas se estiver frio e providenciar um foco se a iluminacao for deficiente.
Verificar T.P.R.P.A , peso, altura e anotar no prontuario;
Despir a camisola do paciente, cobrindo-o com lencol;
Avisar o medico que o paciente esta pronto para o exame;
Colocar-se junto a cama do lado oposto aquele que estiver o medico;
Entregar-lhe os objetos a medida que necessitar.
Obs: - Se for o enfermeiro ou auxiliar que for realizar o exame fisico do paciente ou, colher algum material para exame todos os cuidados acima deverao tambem serem seguidos.
1.8.4 - POSICOES PARA EXAME FISICO
Posicao Ginecologica Indicacoes (exame vaginal, exame vulvo vaginal, lavagem vaginal, sondagem vesical, tricotomia).
Descricao da Posicao
Colocar a paciente em de decubito dorsal;
Joelhos flexionados e bem separados, com os pes sobre a cama;
Proteger a paciente com lencol ate o momento do exame.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar a paciente, avisando-a que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombo;
04 - Colocar a paciente em decubito dorsal horizontal;
05 - Pedir a paciente para flexionar os membros inferiores, colocando os calcanhares na cama;
06 - Afastar bem os joelhos;
07 - Proteger a paciente com lencol em diagonal, de tal forma que uma ponta fique sobre o peito e a outra
na regiao pelvica. As outras duas pontas deverao ser presas sob os calcanhares da paciente;
08 - Colocar a paciente em posicao confortavel apos o exame ou tratamento;
09 - Recompor a Unidade;
10 - Lavar as maos;
11 - Anotar no prontuario da paciente.
Posicao de Decubito Dorsal
Indicacoes ( realizar exame fisico ).
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombos;
04 - Deitar o paciente de costas com a cabeca e ombros ligeiramente elevados por travesseiros, as
pernas estendidas;
05 - Dar condicoes necessarias para a expansao pulmonar, nao dobrando o pescoco ou cintura;
06 - Manter os membros superiores ao longo do corpo;
07 - Deixar o paciente em posicao correta para evitar distensao dos tendoes da perna;
08 - Manter os joelhos ligeiramente fletidos e os pes bem apoiados;
09 - Evitar a queda dos pes equinos;
10 - Proteger o paciente sempre com o lencol, expondo apenas o necessario;
11 - Colocar o paciente em posicao confortavel apos o exame;
12 - Recompor a Unidade;
13 - Lavar as maos;
14 - Anotar no prontuario do paciente.
Posicao de SIMS
Finalidade ( exames retais, lavagem intestinal, exames vaginais, clister )
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombos;
04 - Colocar o paciente deitado do lado esquerdo;
05 - Aparar a cabeca do paciente sobre o travesseiro;
06 - Colocar o braco esquerdo para tras do corpo;
07 - Flexionar o braco direito e deixa-lo apoiado sobre o travesseiro;
08 - Colocar o membro inferior esquerdo ligeiramente flexionado;
09 - Colocar o membro inferior direito fletido ate quase encostar o joelho no abdomem;
10 - Deixar o paciente sempre protegido com lencol, expondo apenas a regiao necessaria;
11 - Colocar o paciente em posicao confortavel apos o exame ou tratamento;
12 - Recompor a Unidade;
13 - Lavar as maos;
14 - Anotar no prontuario do paciente.
Posicao de Fowler
Finalidade Pacientes com dificuldades respiratorias, para a alimentacao do paciente, pos operatorio nasal, buco maxilo, cirurgia de tireoide ( tireodectomia ) .
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombo;
04 - Manter o paciente em posicao dorsal, semi-sentado , recostado, com os joelhos fletidos, apoiados em travesseiros ou o estrado da cama modificado;
05 - Elevar a cabeceira da cama mais ou menos em angulo de 45 graus;
06 - Elevar o estrado dos pes da cama para evitar que o paciente escorregue;
07 - Verificar se o paciente esta confortavel;
08 - Proteger o paciente com lencol;
09 - Deixar o paciente em posicao confortavel apos o exame ou tratamento;
10 - Recolocar o material no lugar;
11 - Lavar as maos;
12 - anotar no prontuario do paciente.
Posicao de Decubito Lateral
Finalidade Cirurgias renais, massagem nas costas, mudanca de decubito.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombos;
04 - Posicionar o paciente na cama sobre um dos lados;
05 - Colocar a cabeca sobre o travesseiro, apoiando tambem o pescoco;
06 - Colocar outro travesseiro sob o braco que esta suportando o peso do corpo;
07 - Colocar um travesseiro entre as pernas para aliviar a pressao de uma perna sobre a outra;
08 - Manter o alinhamento corporal a fim de facilitar a respiracao;
09 - Proteger o paciente com lencol, expondo apenas o local a ser examinado;
10 - Colocar o paciente em outra posicao confortavel apos o repouso de mudanca de decubito ou exame;
11 - Recompor a Unidade;
12 - Lavar as maos;
13 - Anotar no prontuario do paciente.
Posicao em Decubito Ventral ( de Bruco )
Finalidade Laminectomias, cirurgias de torax posterior, tronco ou pernas.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombos;
04 - Deitar o paciente com o abdomem sobre a cama ou sobre a mesa de exames;
05 - Colocar a cabeca virada para um dos lados;
06 - Colocar os bracos elevados, com as palmas das maos apoiadas no colchao, a altura da cabeca ou ao
longo do corpo;
07 - Colocar um travesseiro, se necessario , sob a parte inferior das pernas e pes, para evitar pressao nos dedos;
08 - Proteger o paciente com lencol;
09 - Colocar o paciente em posicao confortavel;
10 - Recompor a Unidade;
11 - Lavar as maos;
12 - Anotar no prontuario do paciente.
Obs: - Em alguns casos esta posicao e contra indicada ( pacientes portadores de incisoes abdominais, ou com dificuldade respiratoria, e idosos, obesos. ) .
Posicao Genu-peitoral
Finalidade Exames do reto e vagina , sigmoidoscopia.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito;
03 - Isolar a cama com biombo;
04 - Solicitar ao paciente para que fique em decubito ventral;
05 - Apoiar o peito o peito do paciente de encontro com o colchao ou mesa de exame;
06 - Pedir ao paciente para fletir os joelhos;
07 - Colocar a cabeca virada para um dos lados, sobre um pequeno travesseiro;
08 - Pedir para o paciente estender os bracos sobre a cama, na altura da cabeca;
09 - Solicitar ao paciente para que descanse o peso do corpo sobre a cabeca, ombros peito , e os joelhos,
formando assim, um angulo reto entre as coxas e as pernas;
10 - Proteger o paciente com lencol, expondo apenas o necessario;
11 - Colocar o paciente em posicao confortavel apos o exame;
12 - Recompor a Unidade;
13 - Lavar as maos;
14 - Anotar no prontuario do paciente.
Posicao de Trendelemburg
Finalidades Cirurgias da regiao pelvica, estado de choque, tromboflebites, casos em que deseja melhor irrigacao cerebral, drenagem de secrecao pulmonar.
Tecnica
01 - Lavar as maos.
02 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que sera feito.
03 - Colocar o paciente na posicao dorsal horizontal'
04 - Inclinar a cabeceira da cama em angulo adequado.
05 - Elevar os pes da cama em angulo adequado, de forma que a cabeca fique mais baixa em relacao ao corpo.
06 - Proteger o paciente com lencol, expondo apenas o necessario.
07 - Recompor a Unidade.
08 - Lavar as maos.
09 - Anotar no prontuario do paciente.
1.8.5 - TECNICA DE VERIFICACAO DE MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Definicao E a verificacao do peso corporal e altura do paciente.
Finalidades Averiguar o peso e altura do paciente.
NORMAS
01 - O paciente deve estar sem sapatos e com roupas leves;
02 - A verificacao do peso deve ser sempre na mesma hora;
03 - O paciente deve estar na posicao ereta;
Material
Balanca antropometrica,
Papel toalha.
Tecnica
01 - Explicar o procedimento ao paciente;
02 - Aferir a balanca;
03 - Proteger o piso da balanca com papel;
04 - Solicitar ao paciente que retire os sapatos, roupas pesadas e suba na balanca;
05 - Posicionar o paciente de frente para a balanca, isto e, para a escala desta;
06 - Executar a tecnica da pesagem;
07 - Colocar em seguida, o paciente de frente para a pessoa que esta fazendo a mensuracao e verificar
a estatura;
08 - Encaminhar o paciente ao leito novamente;
09 - Anotar no prontuario.
Obs: - Causas do aumento de peso:
a) Descontrole hormonal, (hipotiroidismo);
b) Bulemia (aumento da fome);
c) Problemas psicologicos;
d) Retencao de agua.
- Causas do emagrecimento:
a) Desidratacao;
b) Anorexia;
c) Descontrole hormonal, (hipertiroidismo).
1.9 - ADMISSAO
O paciente deve ser recebido no hospital com toda cordialidade e atencao. A primeira impressao que o paciente tem e sempre de grande importancia para inspirar-lhe confianca no hospital e no tratamento que ali vai receber. Este bom acolhimento influira tambem nos familiares ou pessoas que o acompanham.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preencher todos os dados da ficha de identificacao do paciente;
03 - Fazer a lista dos valores do paciente sob suas vistas ou alguem de sua familia. Entrega-los ao
responsavel para guarda-los no cofre do hospital ou conforme rotina da instituicao;
04 - Levar o paciente ate seu quarto e orinta-lo quanto as instalacoes sanitarias e demais dependencias da
enfermaria;
05 - Deixar a campainha ao seu alcance;
06 - Providenciar para que o paciente conheca a equipe que lhe dara assistencia. Mostrar-lhe o
regulamento do hospital quanto a visita, horas de repouso, de refeicao, etc;
07 - Encaminhar o paciente para o banho oferecendo o material;
08 - Arrumar a cama conforme tecnica de arrumacao de cama aberta;
09 - Acomodar o paciente e verificar os sinais vitais , fazer o exame fisico conforme a tecnica, lavando as maos em seguida;
10 - Anotar na folha de evolucao de enfermagem o horario da admissao, sinais vitais, exame fisico completo, e se o paciente veio sozinho acompanhado, deambulando, em cadeira de rodas ou de maca;
11 - Comunicar o servico de nutricao a dieta do paciente;
12 - Encaminhar pedidos de exames;
13 - Iniciar o tratamento propriamente dito.
1.10 - ALTA HOSPITALAR
Tecnica
01 - Verificar se a folha de alta esta assinada pelo medico;
02 - Reunir e entregar os pertences ao paciente;
03 - Verificar se existem valores do paciente guardados pelo hospital tais como: dinheiro, joias, documentos etc.
04 - Se houver necessidade ajudar o paciente a vestir-se
05 - Anotar no prontuario o horario e as condicoes em que o paciente esta saindo, e as orientacoes feitas
no momento da alta;
06 - Esperar os familiares ou responsavel;
07 - Acompanhar o paciente a portaria;
Obs: - Em caso de alta por obito, anotar no prontuario a hora, e o medico que constatou e atestou o obito.
1.11 - ANOTACAO NO PRONTUARIO E RELATORIO DE ENFERMAGEM
As anotacoes no prontuario sao baseadas em observacao de enfermagem.
Observacao e o ato, habito ou poder de ver, notar e perceber; e examinar, contemplar e notar algo atraves da atencao dirigida.
Finalidades Contribuir com informacoes para o diagnostico e tratamento medico e de enfermagem;
Conhecer o paciente, familia e comunidade;
Construir fator decisivo entre a vida e a morte atraves dos dados colhidos;
Auxiliar a equipe multiprofissional na tomada de decisoes especificas;
Verificar os problemas aparentes e inaparentes;
Planejar cuidados de enfermagem;
Analisar os servicos hospitalares prestados;
Analisar os cuidados de enfermagem prestados;
Servir de base para qualquer documentacao e anotacao.
O Que Observar
Sintomas E uma manifestacao perceptivel no organismo que indica alteracao na saude fisica ou mental.
Sintoma Subjetivo E aquele descrito pelo paciente, nao podendo ser visto ou sentido por outros. Ex.
cefaleia.
Sintoma Objetivo E aquele notado ou sentido pelo observador, e sinonimo de sinal. Ex. vomito,
Edema, etc.
Sindrome E um complexo de conjunto de sinais e sintomas.
A observacao serve nao so para descobrir anormalidades, mas tambem para identificar a potencialidade do individuo. A observacao global associada a outras observacoes gerais, leva a descoberta de aspectos favoraveis, podendo indicar ausencia de problemas, recuperacao, ou mesmo os recursos fisicos e mentais, dos quais o individuo dispoe para auxiliar na sua propria recuperacao.
1.12 - OBSERVACAO E ANOTACAO DO ESTADO DO PACIENTE SOB PONTO DE VISTA ANATOMICO, FISIOLOGICO E PSICOLOGICO
Aspecto Geral Quando ao estado geral do paciente, vamos observar se esta magro, gordo, cianotico,
avermelhado, icterico (amarelado), palido, fraco, apatico (indiferente), nervoso,
cansado, grave, agitado.
Observamos todos esses aspectos. Na observacao do aspecto geral deve-se anotar
qualquer anormalidade que ocorra com o paciente, como peles, olhos, nariz, ouvidos e
etc.
Estado Mental Observaremos o seguinte: O paciente esta consciente, delirante, inconsciente, lucido,
acuidade auditiva diminuida, deprimido, exaltado, ansioso, alegre, excitado, etc.
Tipo de Tosse Um dos sinais importantes para a observacao de enfermagem. Observa-se o seguinte: E frequente, mais comum a noite, ocasional, constante, estertorosa, rouca, seca, com ou sem expectoracao.
Excrecao e Eliminacao - Fezes Observaremos nas fezes: Cor, odor, qualidade, consistencia. Quanto a consistencia: Liquidas, semiliquidas, pastosas. Se ha detritos de alimentos, presenca de muco, pus, calculos, sangue escuro (melena), etc.
Expectoracao Observa-se qualidade, cor, odor. A expectoracao com raios de sangue vermelho
sanguineo vivo, chama-se hemoptise.
Urina Cor, odor, quantidade. Observa-se tambem se ha incontinencia, dor ao urinar, se ha retencao,
ou presenca de pus, sangue (hematuria), etc.
Vomitos Cor, odor quantidade. Observa-se se ha presenca de restos alimentares. Quando ha presenca
de sangue, cor "borra de cafe", denomina-se de hematemase.
Extremidades Devemos dar grande importancia a observacao das extremidades cor e temperatura.
Observa-se se estao frias, cianoticas, avermelhadas, edema, presenca de pulso pedial, etc.
Dor Devemos observar atentamente o tipo de dor referida pelo paciente: Intensa, latejante, agudas,
espasmodicas, subitas, perfurante, continua, irregular, curta ou longa duracao. Nao esquecer o
lado ou orgao em que o paciente sente a dor e se e intensificada pelo movimento, pela respiracao,
pela tosse, pela ingestacao de alimentos, etc.
Pulso Ao verificarmos o pulso do paciente, observamos: Forte, fraco, lento, palpavel, impalpavel. No que se refere ao ritmo, sentimos:
Ritmo: Intermitente, regular, irregular, alternante, agitado, normal, lento, rapido, dicrotico. (que
apresenta 2 vibracoes na pulsacao). Se apresentar digeminado ( com 2 batimentos seguidos de
uma pausa), trigeminado (3 batimentos seguidos e uma pausa), em martelo d'agua ou pulso de
Corrigan (batimento violento, seguido de colapso subito). A tensao, se esta elevada, baixa,
moderada, arterias duras ou espessas, elasticas. A velocidade esta normal, diminuidas
(bradisfigmia), acelerada (taquisfigmia).
Respiracao Nesta, se os movimentos sao normais (eupneia), se sao abdominais ou profundos, se ha parada respiratoria (apaneia), lentos, rapidos, do tipo Cheyne-stokes (ciclo de movimentos cada vez mais profundos e mais dificeis, seguidos de um periodo de apneia).
Nota: - A observacao de enfermagem nao se resume somente nos itens citados acima, mas estes sao os principais sinais e sintomas verificados pela equipe de enfermagem na rotina hospitalar.
1.13 - ANOTACOES DE ENFERMAGEM
Finalidades Relatar por escrito as observacoes do paciente;
Contribuir com informacoes para o diagnostico medico e de enfermagem;
Contribuir com informacoes para fazer o planejamento do plano de cuidados de enfermagem;
Servir de elementos para pesquisa;
Fornecer elementos para auditoria de enfermagem;
Servir para avaliacao dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a qualidade e
continuidade);
Servir como fonte para a aprendizagem.
Tomando como base as observacoes os elementos principais a serem anotados sao o seguinte:
01 - A aparencia;
02 - Estado fisico: queixas, observacoes em geral, alimentacao, exames, testes, encaminhamento, eliminacoes, tratamentos dados, resultados dos cuidados prestados, medicamentos, contencoes e demais observacoes colhidas pelo exame fisico;
03 - A conservacao ou a comunicacao;
04 - O comportamento:
Equilibrio do pensamento (senso critico, confusao, expressao de ideias, delirios, localizacao no tempo e espaco, etc.);
Equilibrio do estado perceptivo (alucinacoes, delirios);
Equilibrio de estado afetivo (emocoes, sentimentos, capacidade para resolver situacoes, etc.);
Equilibrio no ajustamento social (dependencia, isolamento, reacao ao ambiente e pessoa);
Capacidade de aprendizagem - inteligencia;
05 - Atividades;
06 - Recomendacoes.
NORMAS
01 - Usar termos descritos: Ex. o paciente esta ansioso, o paciente deambula constantemente no corredor,
torcendo as maos, apresentando expressao facial de preocupacao;
02 - Usar termos objetivos: aquilo que foi visto ou sentido e nao de interpretacao pessoal;
03 - Usar termos concisos;
04 - Considerar o aspecto legal das anotacoes: nao permitindo rasuras, linha em branco entre uma e outra anotacao, colocar nomes de pessoas;
05 - Considerar o segredo profissional;
06 - Observar a redacao, ortografia, letra: Usar 3a pessoa gramatical: Ex. o enfermeiro atendeu
imediatamente ao chamado da campainha;
07 - Colocar horario;
08 - Colocar vias de administracao e locais de aplicacao de medicamentos;
09 - Fazer assinatura legivel;
10 - Nunca anotar medicamentos ou tratamentos feitos por outras pessoas.
1.14- TECNICA RELACIONADA A LAVAGEM DAS MAOS
Finalidades Promover a remocao dos microorganismos da flora transitoria e algumas vezes da flora permanente;
Remover celulas descamativas, pelos, suor, sugidades e oleosidades;
Prevenir infeccao hospitalar.
Material
Sabao liquido,
Papel toalha,
Tecnica
01 - Abrir a torneira e deixar a agua fluir;
02 - Molhar as maos;
03 - Aplicar 3 ml de sabao liquido na palma de uma das maos;
04 - Fazer movimentos de friccao com a palma das maos e apos entrelacar os dedos mantendo a friccao;
05 - Friccione a regiao da palma das maos com as pontas dos dedos da mao oposta, fazendo o mesmo
com a ponta do polegar;
06 - Repetir o movimento com a outra mao;
07 - Friccione com a palma de uma das maos, o dorso da mao oposta e a seguir entrelacar os dedos
mantendo a friccao;
08 - Repetir o procedimento na mao oposta;
09 - Segurar o polegar de uma das maos e fazer movimentos de friccao rotatoria;
10 - Repetir o movimento anterior com o polegar da mao oposta;
11 - Friccionar com a palma de uma das maos, o punho da mao oposta;
12 - Repetir o procedimento no punho oposto;
13 - Enxaguar completamente, da mao para o punho, com agua corrente;
14 - Secar as maos com papel toalha;
15 - Fechar a torneira com o proprio papel utilizado para secar as maos;
CAPITULO II
2.0 - UNIDADE DO PACIENTE
2.1 - UNIDADE DE INTERNACAO
Definicao E o conjunto de elementos destinados a acomodacoes do paciente internado e que englobam facilidades adequadas a prestacao de cuidados necessarios a um bom atendimento.
(Ministerio da Saude);
Finalidade Proporcionar ao paciente um ambiente propicio a sua rapida recuperacao. Oferecer a
enfermagem condicoes que favorecam um bom desempenho de suas funcoes;
Componentes Diferem de hospital para hospital, mas de uma maneira geral e composto por: Posto de
Enfermagem, sala de servicos, sala de enfermagem, sala de utilidade, copa, enfermarias ou quartos, rouparia, banheiro de paciente ( com chuveiro, 1 sanitario) e banheiro de funcionarios.
Tipos de Unidades Sao unidades medicas, cirurgicas, pediatricas, isolamento, tratamento intensivo, etc
2.2 - UNIDADE DO PACIENTE
Definicao E o conjunto de espacos e moveis destinados a cada paciente;
Componentes Diferem de hospital para hospital, mas basicamente, consta de: cama com colchao, mesa de cabeceira equipada com os pertences do paciente, uma cadeira, campainha, mesa de refeicoes, escadinha. oxigenio.
A disposicao dos moveis deverao ser de maneira que permita boa circulacao ao redor.
2.3 - LIMPEZA DE UNIDADE
Definicao E a limpeza realizada na Unidade do Paciente, pode ser: Limpeza concorrente e Limpeza Terminal.
Limpeza concorrente E feita diariamente apos o banho do paciente e arrumacao do seu leito. Consiste na limpeza de parte do mobiliario da unidade do paciente.
Limpeza Terminal E a limpeza completa da unidade do paciente, apos: Alta, obito ou transferencia
NORMAS
01 - A limpeza terminal da unidade do paciente deve ser realizada pelo funcionario da enfermagem apos alta, transferencia ou obito;
02 - A limpeza concorrente da unidade do paciente deve ser realizada pelo funcionario da enfermagem uma vez a cada plantao;
03 - O produto utilizado para a limpeza terminal da unidade devera ser fenol sintetico. No caso da limpeza concorrente, usar alcool a 70%;
04 - A limpeza do carrinho de banho, carrinho de parada, carrinhos de medicacao e de curativo, devera ser feita uma vez por plantao pela enfermagem, com fenol sintetico;
05 - Os panos de limpeza utilizados na limpeza terminal ou concorrente, deverao ser enxaguados
quantas vezes forem necessarias na bacia utilizada para este fim;
06 - Ao realizar a limpeza concorrente, limpar a unidade com agua e sabao, caso estiver suja de sangue ou secrecao;
07 - Utilizar movimentos simples e amplos em um so sentido;
08 - Observar a seguencia da limpeza (do mais limpo para o mais contaminado, evitando sujar as areas limpas);
09 - Evitar molhar o chao.
Limpeza Terminal
Material
Solucao desinfetante (fenol),
01 par de luvas de procedimento,
Panos de limpeza,
Hamper e sanito (saco plastico),
Bacia.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Reunir o material;
03 - Colocar o material sobre a mesa de cabeceira;
04 - Calcar luvas;
05 - Desprender a roupa de cama e despreza-la no hamper, evitando movimentos bruscos;
06 - Recolher materiais e equipamentos (ambu, umidificador, aspirador, comadre, papagaio) e encaminha-los ao expurgo;
07 - Afastar a cama da parede, deixando espaco suficiente para realizacao da limpeza;
08 - Iniciar a limpeza do leito pela parte superior do colchao, da cabeceira para o centro, inclusive as
laterais do colchao, sempre do mais distante para o mais proximo;
09 - Continuar a limpeza do colchao, do centro para os pes, inclusive as laterais do colchao, sempre do mais distante para o mais proximo;
10 - Dobrar o colchao ao meio e limpar o estrado iniciando da cabeceira para o centro. Elevar o estrado e
limpar a parte inferior do mesmo, inclusive espaldar e pes;
11 - Limpar a parte posterior do colchao, da cabeceira para o centro, retorna-lo em cima do estrado;
12 - Dobrar o colchao para o lado contrario e limpar a outra metade do estrado, do centro para os pes
segundo a tecnica, nao se esquecendo da parte inferior do estrado;
13 - Realizar a limpeza da parte posterior do colchao iniciando do centro para os pes;
14 - Passar para o lado mais distante e limpar a lateral do leito, grade e pes do leito;
15 - Passar para o lado mais proximo e limpar a lateral do leito, grade e pes do leito;
16 - Limpar com a solucao de fenol a mesa de cabeceira iniciando pela parte interna da mesma;
17 - Limpar com a solucao de fenol a parte externa da mesa de cabeceira;
18 - Limpar com pano embebido na solucao de fenol o suporte de soro (retirando fitas adesivas e
esparadrapos que porventura estiverem colados);
19 - Retirar as luvas;
20 - Arrumar o leito conforme tecnica descrita anteriormente;
21 - Encaminhar material utilizado ao expurgo;
22 - Montar o painel de gases;
23 - Lavar a maos.
Limpeza Concorrente
Material
Alcool a 70%,
Agua e sabao se necessario,
Panos de limpeza,
Luvas de procedimento.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Encaminhar ao quarto do paciente;
04 - Explicar o procedimento ao paciente;
05 - Calcar luvas;
06 - Avaliar as condicoes de limpeza do leito do paciente;
07 - Embeber o pano de limpeza com alcool a 70%;
08 - Limpar as laterais do leito com pano sempre no sentido da cabeceira para os pes e do lado mais
distante para o mais proximo;
09 - Limpar a cabeceira e os pes do leito por ultimo;
10 - Trocar o pano embebido em alcool e limpar a mesa de cabeceira iniciando pela parte interna e a seguir a parte externa;
11 - Deixar a mesa de cabeceira em ordem;
12 - Desprezar os panos de limpeza no hamper;
13 - Desprezar as luvas;
14 - Lavar as maos;
15 - Revisar o painel de gases se necessario;
2.4 - ARRUMACAO DO LEITO
Definicao Cama aberta - quando esta ocupada por paciente,
Cama fechada - quando o leito esta vago,
Cama de operado - quando esta aguardando o retorno do paciente do centro cirurgico.
NORMAS
01 - O leito dever ser trocado quantas vezes forem necessarias durante o plantao;
02 - O leito dever ser preparado de acordo com a sua finalidade;
03 - Abrir portas e janelas antes de iniciar o trabalho;
04 - Utilizar lencois limpos, secos e sem pregas;
05 - Caso os lencois sejam reutilizados, nao deixar migalhas, fios de cabelos;
06 - Observar o estado de conservacao dos colchoes e travesseiros;
07 - Nao sacudir as roupas de cama;
08 - Nao arrastar as roupas de cama no chao.
2.4.1 - PREPARO DO LEITO SEM O PACIENTE (cama fechada)
Material
Luvas de procedimento,
02 Lencois,
01 Travesseiro,
01 Fronha,
01 Forro,
01 Cobertor, se necessario,
Hamper.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Colocar o material no carrinho de banho ou mesa de cabeceira;
04 - Retirar a roupa de cama suja e coloca-los no hamper proximo do leito;
05 - Desprezar as luvas;
06 - Estender o lencol sobre o leito, amarrando as pontas do lencol na cabeceira e nos pes;
07 - Estender o forro sobre o leito prendendo-o sob o lencol na parte mais proxima;
08 - Estender o viril e fazer uma meia dobra na cabeceira;
09 - Fazer o canto do viril nos pes da cama;
10 - Passar para o lado mais distante e proceder a arrumacao do forro e virol;
11 - Colocar a fronha no travesseiro;
12 - Colocar o travesseiro na cama;
13 - Recompor a unidade;
14 - Lavar as maos.
2.4.2 - PREPARO DO LEITO COM O PACIENTE (Cama Aberta)
Material
01 travesseiro,
02 lencois,
01 cobertor (se necessario),
01 fronha,
01 lencol para fralda,
01 rolo para costas (se necessario),
Camisola ou pijama,
01 forro.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Colocar a roupa na mesa de cabeceira;
03 - Explicar o que se vai fazer ao paciente;
04 - Colocar o hamper proximo a cama;
05 - Desprender a roupa do leito, do lado do paciente e depois vir e ir soltando do outro lado;
06 - Colocar o travesseiro sem fronha na mesa de cabeceira;
07 - Colocar o paciente em decubito dorsal protegido com o lencol de cima;
08 - Enrolar o forro e lencol de baixo separadamente, ate o meio da cama e sob o corpo do paciente;
09 - Substituir o lencol de baixo, e o forro, pela roupa limpa;
10 - Virar o paciente para o lado pronto, nunca expondo-o;
11 - Passar para o lado oposto;
12 - Retirar a roupa usada, retirar as luvas, e esticar os lencois limpos, prendendo-os e fazendo os cantos;
13 - Colocar a fronha no travesseiro, acomodando o paciente;
Obs: - Se o paciente for totalmente dependente, a troca de cama dever ser feita por duas pessoas.
2.4.3 - PREPARO DO LEITO DE OPERADO
O leito do operado e igual ao leito fechado, mas com lencol dobrado em pregas, na cabeceira do leito proximo ao lencol movel. Esse leito tera as roupas soltas nos pes, exceto o lencol de baixo. O lencol de cima, cobertor, e colcha deverao ser dobrados na parte da cabeceira e dos pes, deixando-os enrolados lateralmente.
Apos deitar o paciente operado, cobri-lo e prender as pecas da cama que estavam soltas fazendo os cantos.
CAPITULO III
3.0 - HIGIENE DO PACIENTE
NORMAS
01 - A higiene do paciente fica a cargo da Equipe de Enfermagem;
02 - Explicar sempre ao paciente o que vai ser feito;
03 - Preferencialmente realizar a higiene oral do paciente, antes do banho e apos as refeicoes, com solucao de Bicarbonato de Sodio, e quando se fizer necessario;
04 - Ao lidar com o paciente, de maneira direta, e imprescindivel o uso de luvas para procedimentos;
05 - Cuidar durante o banho, para nao expor, desnecessariamente, o paciente. A privacidade contribui muito para o conforto mental do paciente;
06 - Secar bem toda a superficie do corpo do paciente, principalmente as dobras;
07 - As portas do banheiro nao devem ser trancadas, durante o banho;
08 - Deve-se testar a temperatura da agua, antes do banho do paciente. Geralmente se usa agua morna.
3.1 - HIGIENE ORAL
Definicao Consiste na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, lingua e labios. Condicoes patologicas que predispoem a irritacao e a lesao da mucosa oral: (estado de coma, hipertemia).
Finalidades Promover conforto ao paciente,
Evitar halitose,
Prevenir carie dentaria,
Conservar a boca livre de residuos alimentares.
3.2 - HIGIENE ORAL (em pacientes impossibilitados de cuidar de si)
Material
Solucao anti-septica - solucao bicarbonatada (para cada 1 colher de cha, 500 ml de agua);
Espatula envoltas em gazes;
Lubrificante (vaselina liquida);
Toalha;
Copo para colocar solucao anti-septica;
Luvas;
Cuba-rim.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente o que ser feito;
03 - Calcar luvas;
04 - Reunir o material na mesa de cabeceira;
05 - Colocar o paciente em posicao confortavel, com a cabeceira elevada. Em pacientes inconscientes, coloca-los em decubito lateral;
06 - Colocar a toalha na parte superior do torax e pescoco do paciente, com forro plastico, se necessario;
07 - Proceder a limpeza de toda a boca do paciente usando as espatula envoltas em gazes, embebidas em solucao anti-septica diluido em agua;
08 - Utilizar cuba-rim para o paciente "bochechar";
09 - Limpar a lingua, para evitar que fique seborreica;
10 - Enxugar os labios com a toalha;
11 - Lubrificar os labios com vaselina liquida, para evitar rachaduras;
12 - Retirar luvas;
13 - Lavar as maos;
14 - Recompor a unidade;
15 - Anotar no prontuario o que foi feito e anormalidades detectadas.
Obs: - Em pacientes neurologicos com lesao cervical, usar a espatula com gaze, para retirar o excesso de liquido da solucao anti-septica, sem mobilizar a cabeca;
- Em pacientes conscientes, ele proprio deve escovar os dentes.
3.3 - HIGIENE ORAL (em paciente entubado)
Material
Solucao anti-septica - solucao bicarbonatada,
Espatula envoltas em gazes,
Lubrificante (vaselina liquida),
Copo para colocar solucao anti-septica,
Seringa de 20 ml,
Aspirador montado,
Canula de guedel (esteril), se necessario,
Toalha,
Luvas,
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente o que ser feito;
03 - Calcar luvas;
04 - Reunir o material na mesa de cabeceira;
05 - Colocar o paciente em posicao confortavel, com a cabeceira elevada ou em decubito lateral se estiver inconsciente. Caso o paciente esteja com sonda nasogastrica, abri-la, para evitar nauseas e refluxo do conteudo gastrico para a boca;
06 - Colocar a toalha na parte superior do torax e pescoco do paciente, com forro plastico, se necessario;
07 - Verificar se o cuff da canula endo-traqueal esta insuflado, para evitar que a solucao anti-septica ou salivacao penetre na traqueia, durante a higienizacao;
08 - Instilar agua com auxilio da seringa, pelo orificio da canula de guedel, e fazer aspiracao ao mesmo tempo;
09 - Retirar a canula de guedel e lava-la em agua corrente na pia do quarto e recoloca-la, ou proceder a
sua troca por outra esteril, caso, seja necessario ou que conforme rotina, ja tenha dado 24 horas apos
a sua colocacao;
10 - Proceder a limpeza de toda a boca do paciente, usando as espatula envoltas em gazes embebidas em solucao anti-septica. Limpar o palato superior e toda a arcada dentaria;
11 - Limpar a tambem a lingua;
12 - Enxugar os labios com a toalha e lubrifica-los com vaselina;
13 - Retirar luvas;
14 - Lavar as maos;
15 - Recompor a unidade;
16 - Anotar no prontuario o que foi feito e anormalidades detectadas.
Obs: - A troca do cadarco da canula endotraqueal, deve ser feita pelo Tecnico/Auxiliar a cada 12 horas,
ou quando se fizer necessario, acompanhada do reposicionamento da canula endotraqueal, que dever ser feito pela Enfermeira da unidade;
- A higiene oral do paciente entubado dever ser feita 01 vez a cada plantao.
3.4 - HIGIENE DAS PROTESES DENTARIAS
Material
Copo com solucao anti-septica bucal,
Escova de dentes,
Pasta dental ou sabao liquido,
Cuba-rim,
01 par de luvas,
Toalhas de papel,
Toalhas de Banho,
Biombos,
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente o que vai fazer;
03 - Reunir o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira do paciente;
04 - Proteger o leito com biombo;
05 - Colocar toalha sobre o torax do paciente;
06 - Colocar o paciente em Fowler ou sentado quando for permitido;
07 - Calcar as luvas;
08 - Pedir ao paciente que remova a protese com o uso da toalha de papel. Se o paciente nao puder
remover as proteses sozinho, a enfermagem dever faze-lo em seu lugar, lenta e cuidadosamente;
09 - Colocar as proteses na cuba-rim, forrada com toalha de papel. Levar ao banheiro;
10 - Colocar a pasta dental ou sabao liquido sobre a escova;
11 - Segurar as proteses na palma da mao e escova-la com movimentos firmes da base dos dentes para as pontas;
12 - Escovar a area de acrilico em toda sua extensao;
13 - Lava-la sob jato de agua fria;
14 - Desprezar o papel toalha da cuba-rim e colocar outro;
15 - Colocar a protese limpa na cuba-rim;
16 - Lavar a escova com agua corrente e coloca-los na cuba-rim;
17 - Lavar as maos enluvadas;
18 - Oferecer copo com solucao anti-septica bucal, para que o paciente enxague a boca;
19 - Entregar a protese ao paciente ou coloque-a por ele, no caso de impossibilidade do mesmo;
20 - Colocar o paciente em posicao confortavel;
21 - Desprezar as luvas;
22 - Limpar e guardar todo o material;
23 - Lavar as maos;
24 - Anotar no prontuario.
Obs: - Quando o paciente retirar a protese ou recoloca-la, a Enfermagem dever observar se ha alguma
anormalidade em cavidade bucal. Se houver, relata-la no prontuario.
3.5 - BANHO NO LEITO (Paciente com Dependencia Total)
NORMAS
01 - Trocar a agua do banho sempre que necessario;
02 - Quando houver colostomia e/ou drenos, esvaziar as bolsas coletoras antes do banho ou troca-la,
depois trocar as luvas e iniciar o banho;
03 - Quando o banho for dado em apenas uma pessoa, levando-se em consideracao que o paciente ajuda, seguir a mesma tecnica, porem, sem esquecer de lavar as maos enluvadas, antes de manipular a roupa limpa;
04 - O uso de mascara para banho e opcional como rotina. Levar em consideracao os pacientes altamente
infectados.
Material
Carro de banho ou mesa de cabeceira,
Luva de banho,
Toalha de banho (lencol protetor),
Material para higiene oral,
Material para higiene intima,
Pente,
Sabonete individualizado,
Comadre e/ou papagaio do proprio paciente,
Roupa para o paciente (pijama ou camisola),
Roupa de cama (02 lencois, 01 cobertor S/N, 01 toalha de banho, 01 para fralda S/N, 01 forro S/N,
Luvas de procedimento,
Luvas de banho,
Hamper,
01 bacia,
01 balde,
Fita adesiva,
Biombos,
Tecnica
01 - Lavar as maos e calcar as luvas de procedimentos;
02 - Explicar ao paciente o que vai ser feito;
03 - Trazer o carro de banho e o hamper proximo ao leito;
04 - Fechar as portas e janelas;
05 - Proteger a unidade do paciente com biombos;
06 - Oferecer comadre ou papagaio ao paciente e procurar saber se tem clister prescrito. Se houver, faze-
lo em primeiro lugar;
07 - Desprender a roupa de cama, iniciando do lado oposto onde permanecer;
08 - Fazer higiene oral do paciente e lavar a cabeca, se necessario;
09 - Trocar a agua do banho, obrigatoriamente, apos a lavagem da cabeca;
10 - Lavar os olhos, limpando o canto interno para o externo, usando gaze;
11 - Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoco;
12 - Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o torax protegido com o lencol, descansando os bracos sobre o mesmo;
13 - Lavar e enxugar os bracos e maos do lado oposto ao que se esta trabalhando, depois o mais proximo,
com movimentos longos e firmes, do punho a axila;
14 - Trocar a agua;
15 - Lavar e enxugar o torax e abdome, com movimentos circulares, ativando a circulacao, observando as condicoes da pele e mamas;
16 - Cobrir o torax com lencol limpo, abaixando o lencol em uso, ate a regiao genital;
17 - Lavar, enxaguar e enxugar as pernas e coxas, do tornozelo ate a raiz da coxa, do lado oposto ao que
se esta trabalhando, depois o mais proximo;
18 - Colocar bacia sob os pes e lava-la, principalmente nos interdigitos, observando as condicoes dos mesmos e enxugar bem;
19 - Trocar a agua da bacia e a luva de pano, obrigatoriamente;
20 - Encaixar a comadre no paciente;
21 - Fazer higiene intima do paciente, de acordo com a tecnica;
22 - Trocar, obrigatoriamente, a agua da bacia e a luva de banho, retirando a comadre, deixando-a ao lado do leito;
23 - Virar o paciente em decubito lateral, colocando a toalha sob as costas e nadegas, mantendo esta
posicao com o auxilio de outra pessoa;
24 - Lavar e enxugar as costas, massageando-as, incluindo nadegas e coccix do paciente;
25 - Deixar o paciente em decubito lateral, empurrando a roupa umida para o meio do leito, enxugando o
colchao;
26 - Trocar de luvas ou lavar as maos enluvadas, para nao contaminar a roupa limpa;
27 - Proceder a arrumacao do leito, com o paciente em decubito lateral;
28 - Virar o paciente sobre o lado pronto do leito;
29 - Retirar a roupa suja e despreza-la no hamper;
30 - Calcar outras luvas ou lavar as maos enluvadas e terminar a arrumacao do leito;
31 - Fazer os cantos da cama: cabeceira e pes;
32 - Vestir o paciente;
33 - Pentear os cabelos do paciente;
34 - Trocar a fronha;
35 - Utilizar travesseiros para ajeitar o paciente no decubito mais adequado;
36 - Limpar balde, bacia, comadre com agua e sabao;
37 - Recompor a unidade do paciente, colocando tudo no lugar;
38 - Retirar as luvas e lavar as maos;
39 - Anotar no prontuario o que foi feito e as anormalidades detectadas, se houver.
3.6 - BANHO DE ASPERSAO (chuveiro)
Material
Roupa pessoal (pijama, camisola, shorts - fornecidos pelo Hospital),
Toalha de banho,
Sabonete (individual),
Pente,
Luva de banho (opcional),
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente o que vai ser feito;
03 - Reunir o material e levar ao banheiro;
04 - Encaminhar o paciente ao banheiro (portas e janelas fechadas);
05 - Abrir o chuveiro e regular a temperatura da agua e orientar o paciente sobre o manuseio da torneira;
06 - Ajudar o paciente a se despir, caso nao consiga fazer sozinho;
07 - Iniciar o banho se a situacao permitir, deixando o paciente sozinho;
08 - Enxugar ou ajudar o paciente a faze-lo, observando as condicoes da pele e a reacao do banho;
09 - Vestir e pentear o paciente caso nao consiga faze-lo sozinho;
10 - Conduzir o paciente a sua unidade, colocando-o em posicao confortavel na cadeira;
11 - Arrumar o leito e deixar a unidade em ordem;
12 - Colocar tudo no lugar e chamar o pessoal da limpeza para proceder a limpeza do banheiro;
13 - Lavar as maos;
14 - Anotar no prontuario.
Obs: - Sentar na cadeira embaixo do chuveiro e muito mais seguro para os pacientes idosos ou para os
pacientes que ainda estao muito fracos, facilitando para que lavem as pernas e pes, com menor probabilidade de escorregarem,
- Durante o banho deve-se assegurar a privacidade ao paciente, mas pedir-lhe para nao trancar a
porta e chamar se precisar de assistencia. Manter-se perto do local.
3.7 - HIGIENE INTIMA FEMININA
Material
01 balde,
01 jarra,
Pacote de gazes,
Comadre,
Toalha de banho,
Sabao liquido o P.V.P.I. degermante,
Luvas para procedimento,
Hamper,
Pinca auxiliar (Cheron),
Biombo,
Forro e saco plastico,
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar o procedimento ao paciente;
03 - Reunir o material e coloca-los sobre a mesa de cabeceira;
04 - Calcar as luvas;
05 - Trazer o hamper proximo ao leito;
06 - Proteger a unidade com biombos;
07 - Colocar o paciente em posicao ginecologica, procurando expo-la o minimo possivel;
08 - Colocar o forro sobre o saco plastico, colocando-os sobre a regiao glutea;
09 - Colocar a comadre sob a regiao glutea da paciente, com ajuda da mesma;
10 - Irrigar monte pubiano e vulva com agua, despejando-a suavemente com o auxilio da jarra;
11 - Despejar pequena porcao de sabao liquido ou P.V.P.I. degermante sobre o monte pubiano;
12 - Ensaboar a regiao pubiana com a pinca montada em gaze, de cima para baixo sem atingir o anus, desprezando a gaze, apos cada movimento vulva - anus;
13 - Afastar os grandes labios e lava-la no sentido antero-posterior, primeiro de um lado, desprezando a gaze e depois do outro lado;
14 - Lavar por ultimo a regiao anal;
15 - Despejar a agua da jarra, sobre as regioes ensaboadas;
16 - Retirar a comadre;
17 - Enxugar a regiao lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a regiao glutea do
paciente;
18 - Colocar a paciente em posicao de conforto;
19 - Desprezar as roupas (toalha, forro) no hamper;
20 - Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guarda-los;
21 - Retirar a luva;
22 - Lavar as maos;
23 - Anotar no prontuario.
Obs: - Se houver presenca de secrecao uretral e/ou vaginal, utilizar gazes montadas na pinca
auxiliar para retirar o excesso, antes de iniciar a limpeza com agua e sabao liquido ou P.V.P.I. degermante.
3.8 - HIGIENE INTIMA MASCULINA
Material
01 balde,
01 jarra,
Pacote de gazes,
Comadre,
Toalha de banho,
Sabao liquido o P.V.P.I. degermante,
Luvas para procedimento,
Hamper,
Pinca auxiliar (Cheron),
Biombo,
Forro e saco plastico.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar o procedimento ao paciente;
03 - Reunir o material e leva-lo a unidade do paciente;
04 - Proteger a unidade com biombos;
05 - Trazer o hamper proximo ao leito;
06 - Calcar as luvas de procedimentos;
07 - Posicionar o paciente expondo somente a area genital;
08 - Colocar o forro com plastico sob a regiao glutea do paciente;
09 - Colocar a comadre sob a regiao glutea em cima do forro com a ajuda do paciente;
10 - Irrigar com a jarra com agua, a regiao genital;
11 - Dobrar e pincar gaze com a pinca auxiliar;
12 - Despejar pequena porcao de sabao liquido ou P.V.P.I. degermante, sobre os genitais;
13 - Ensaboar os genitais com a pinca montada em gaze, desprezando a gaze, a cada etapa;
14 - Tracionar o prepucio para tras s, lavando-o em seguida, com movimentos unicos e circulares;
15 - Iniciar a higiene intima pelo meato urinario, prepucio, glande, corpo do penis, depois regiao escrotal e por ultimo a regiao anal;
16 - Despejar o conteudo da jarra sobre a regiao pubiana, pregas inguinais, penis e bolsa escrotal;
17 - Tracionar o escroto, enxaguando a face inferior no sentido escroto perineal;
18 - Retirar todo o sabao liquido ou P.V.P.I. degermante;
19 - Retirar a comadre;
20 - Enxugar a regiao lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a regiao glutea do
paciente;
21 - Posicionar o prepucio;
22 - Colocar a paciente em posicao de conforto;
23 - Desprezar as roupas no hamper (toalha, forro);
24 - Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guarda-los;
25 - Retirar a luva;
26 - Lavar as maos;
27 - Anotar no prontuario.
Obs: - Se houver presenca de secrecao purulenta na regiao uretral, limpa-la com gaze, antes de proceder a limpeza com agua e sabao.
3.9 - LAVAGEM DOS CABELOS
Material
Shampoo,
Balde,
Bacia,
Toalha de banho,
Luvas para procedimento,
Forro e saco plastico,
Pente,
Algodao em bola (02 unidades).
Tecnica
01 - Explicar ao paciente o que ser feito;
02 - Reunir o material no carro de banho e leva-lo proximo a cama do paciente;
03 - Lavar as maos;
04 - Fechar portas e janelas;
05 - Abaixar a cabeceira do leito do paciente;
06 - Retirar o travesseiro;
07 - Colocar toalha de banho na cabeceira da cama, sob o forro com o plastico;
08 - Colocar sobre o forro com plastico, a bacia com agua morna;
09 - Colocar o paciente em posicao diagonal, com a cabeca proxima ao funcionario;
10 - Proteger os ouvidos do paciente com algodao;
11 - Colocar outra toalha ao redor do pescoco do paciente, afrouxando a camisola, no caso de mulher, ou
retirando a camisa no caso de homem, cobrindo-o com o lencol;
12 - Sustentar a cabeca do paciente com uma das maos, sobre a bacia com agua;
13 - Pentear os cabelos, inspecionando o couro cabeludo, cabelos e observando condicoes de
anormalidade;
14 - Umedecer os cabelos com um pouco de agua, aplicando o shampoo evitando que o liquido escorra
nos olhos;
15 - Massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos;
16 - Lavar os cabelos;
17 - Enxaguar os cabelos do paciente ate sair toda espuma, com o auxilio de uma jarra;
18 - Despejar a agua da bacia, quantas vezes forem necessario;
19 - Elevar a cabeca do paciente e espremer os cabelos com cuidado, fazendo escorrer agua;
20 - Retirar a bacia que esta sob a cabeca do paciente;
21 - Descansar e envolver a cabeca do paciente na toalha;
22 - Secar os cabelos com toalha de banho ou forro;
23 - Pentear os cabelos do paciente;
24 - Recolocar o travesseiro e voltar o paciente a posicao inicial;
25 - Retirar a toalha, recompor o material no carro de banho, deixando paciente em posicao confortavel;
26 - Lavar as maos;
27 - Anotar na prescricao do paciente.
3.10 - TRATAMENTO DE PEDICULOSE E REMOCAO DE LENDEAS
Material
Solucao indicada para pediculose,
Luvas para procedimento,
Atadura de crepe,
Esparadrapo,
Forro e saco plastico,
Pente fino,
Biombo,
Vaselina Liquida.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Trazer a bandeja com o material e coloca-los na mesa de cabeceira ou carro de banho;
03 - Explicar o procedimento ao paciente;
04 - Colocar biombo;
05 - Colocar o forro protegido com plastico sobre o travesseiro;
06 - Aplicar vaselina nas bordas do couro cabeludo, para evitar que a solucao queime o rosto;
07 - Dividir os cabelos em partes, aplicando a solucao com gaze, fazendo friccao no couro cabeludo e no final embeber os cabelos;
08 - Prender o cabelo e colocar a faixa de crepe ao redor da cabeca, formando um gorro e fixando com
esparadrapo no final;
09 - Conservar o travesseiro com forro;
10 - Retirar as luvas;
11 - Lavar as maos;
12 - Deixar o paciente confortavel e a unidade em ordem;
13 - Levar a bandeja com o material para o local de origem;
14 - Fazer anotacoes no prontuario do paciente.
Obs: - Deixar a solucao no cabelo por 03 a 06 horas pela manha e lava-la a tarde, passando vinagre apos
e penteando;
- Repetir o procedimento durante 03 dias ou mais, se necessario.
3.11 - COMO COLOCAR E RETIRAR COMADRE DO PACIENTE ACAMADO
Material
Comadre,
Papel higienico,
Biombos,
Bacia com agua morna
Toalha de banho,
Sabonete.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Identificar o paciente;
03 - Cercar a cama com biombos;
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito;
05 - Reunir o material necessario junto a unidade;
06 - Colocar as luvas de procedimento;
07 - Aquecer a comadre (fazendo movimentos de friccao em sua superficie, com a extremidade sobre o lencol ou colocando-a em contato com agua quente;
08 - Pedir ao paciente para levantar os quadris e se ele estiver impossibilitado, levantar por ele, com a ajuda de outro funcionario da Enfermagem;
09 - Colocar a comadre sob os quadris;
10 - Deixar o paciente sozinho, sempre que possivel;
11 - Ficar por perto e voltar tao logo ele o chame;
12 - Entregar papel higienico ao paciente, orientando-o sobre a higiene intima e se necessario, faca por ele;
13 - Pedir novamente ao paciente que levante o quadril ou, se necessario, levante por ele;
14 - Retirar a comadre;
15 - Fornecer bacia com agua para que o paciente lave as maos;
16 - Fornecer toalha para que ele enxugue as maos;
17 - Lavar o material;
18 - Colocar o material restante no lugar;
19 - Deixar o paciente em posicao confortavel;
20 - Desprezar as luvas e lavar as maos;
21 - Anotar no prontuario.
Obs: - Nao deixar um paciente esperando pela comadre, por se tratar de um ato fisiologico e a espera
pode levar a angustia fisica e emocional, podendo ocorrer diminuicao do tonus dos esfincteres.
- Por se tratar de um momento intimo, muitos pacientes tem que ficar sozinhos, pois sentem-se
inibidos, nao conseguindo evacuar perto de outras pessoas.
3.12 - MASSAGEM DE CONFORTO
Definicao E a massagem corporal realizada durante o banho de leito, e aconselhavel ainda, apos o uso de comadre e durante a mudanca de decubito.
Finalidade Estimular a circulacao local;
Prevenir escaras de decubito;
Proporcionar conforto e bem estar;
Possibilitar relaxamento muscular.
Material
Alcool 70%, ou creme ou ainda talco.
Tecnica
01 - Aproximar o paciente na lateral do leito, onde se encontra a pessoa que ira fazer a massagem;
02 - Virar o paciente em decubito ventral ou lateral;
03 - Apos lavar as costas, despejar na palma da mao pequena quantidade de alcool, creme ou talco;
04 - Aplicar nas costas do paciente massageando com movimentos suaves e firmes, seguindo a seguinte orientacao:
a) Deslizar as maos suavemente, comecando pela base da espinha e massageando em direcao ao
centro, em volta dos ombros e dos lados das costas por quatro vezes;
b) Realizar movimentos longos e suaves pelo centro e para cima da espinha, voltando para baixo com movimentos circulares por quatro vezes;
c) Realizar movimentos longos e suaves pelo centro da espinha e para cima, retornando para baixo
massageando com a palma da mao, executando circulos pequenos
d) Repatir os movimentos longos e suaves que deram inicio a massagem por tres a cinco minutos e
continuar com o banho ou mudanca de decubito.
3.13 - MEDIDAS DE CONFORTO E SEGURANCA DO PACIENTE
O conforto e a seguranca tem uma concepcao ampla e abrangem aspectos fisicos, psicossociais e espirituais, constituindo necessidade basica do ser humano.
Na admissao, se suas condicoes fisicas permitirem, deve-se apresentar o paciente para os companheiros da enfermaria e a equipe de saude. Mostar as dependencias e orienta-lo quanto a equipe de saude. Mostar as dependencias e orienta-lo quanto a rotina da unidade. Todas as condutas terapeuticas e assistencia de enfermagem devem ser precedidas de orientacao, esclarecimento de duvidas e encorajamento.
Medidas Importantes para Proporcionar Conforto ao Paciente:
Ambiente limpo, arejado, em ordem, com temperatura adequada e leito confortavel;
Boa postura, movimentacao ativa ou passiva;
Mudanca de decubito;
Respeito quanto a individualidade do paciente;
Inspiracao de sentimento de confianca, seguranca e otimismo;
Recreacao atraves de TV, grupos de conversacao, trabalhos manuais, leituras.
Prevencao de Escaras e Deformacoes:
Pacientes que permanecem muito tempo acamados requerem uma atencao especial; os inconscientes geralmente apresentam reflexos alterados, com diminuicao ou abolicao de movimentos voluntarios. A imobilizacao pode facilitar complicacoes traqueobronquicas; a circulacao pode-se tornar deficiente em determinados pontos da area corporea, onde sofrem maior pressao, provocando ulceracoes (escaras de decubito); o relaxamento muscular e a posicao incorreta dos varios segmentos do corpo pode provocar deformidades. A mudanca de decubito, exercicios passivos e massagem de conforto, sao medidas utilizadas para prevenir deformidades e escaras de decubito.
3.14 - EXERCICIOS PASSIVOS
Definicao E a medida profilatica das deformidades e atrofia da musculatura esqueletica, que ocorre em pacientes com paralisias ou estado de inconsciencia. Consiste em mobilizar as articulacoes membros do paciente com frequencia.
CAPITULO IV
4.0 - MOVIMENTACAO DO PACIENTE
NORMAS
01 - E de responsabilidade da equipe de enfermagem a movimentacao do paciente que nao se movimenta sozinho;
02 - O paciente dever ser mudado de decubito a cada duas horas e sempre que solicitado pelo mesmo;
03 - A movimentacao e posicao deve ser de acordo com o quadro do paciente;
04 - E de responsabilidade da enfermagem o transporte do paciente dentro da area hospitalar;
4.1 - TECNICA DE MOVIMENTAR O PACIENTE PARA UM DOS LADOS DA CAMA
Utilizando 02 pessoas
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente que ser feito;
03 - Ficar em pe ao lado da cama, de frente para o paciente, uma pessoa de cada lado da cama;
04 - A primeira pessoa segura o short ou fralda do paciente do lado esquerdo;
05 - A segunda pessoa segura o short ou fralda do paciente do lado direito;
06 - Trazer o paciente em movimento ritmados para o lado direito ou esquerdo;
07 - Lavar as maos;
08 - Anotar no prontuario horario e posicao o em que foi colocado o paciente;
Obs: - As pessoas que vao movimentar o paciente devem permanecer com uma das pernas frente a outra, com os joelhos e quadrix fletidos, trazendo o braco ao nivel da cama;
- Pode utilizar o forro para fazer a mobilizacao do paciente.
4.2 - TECNICA DE MOVIMENTAR O PACIENTE EM DECUBITO LATERAL E/D
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente que ser feito;
03 - Posicionar-se ao lado do qual se quer virar o paciente;
04 - Aproximar o paciente para a beira oposta da cama;
05 - Vira-lo para o lado D ou E com movimentos firmes e suaves;
06 - Apoiar o dorso com travesseiros ou rolo de cobertor;
07 - Colocar o travesseiro sob a cabeca e o pescoco;
08 - Flexionar o membro inferior que esta por cima e apoia-lo sobre o travesseiro;
09 - Manter fletido o membro superior que esta em contato com o colchao;
10 - Recompor a unidade;
11 - Lavar as maos;
12 - Anotar no prontuario.
4.3 - TECNICA DE MOVIMENTAR O PACIENTE INCAPACITADO MAIS PARA CIMA NA CAMA
Utilizando 02 pessoas
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar ao paciente que ser feito;
03 - Deixar o paciente em posicao horizontal;
04 - A primeira pessoa solta um dos lados do lencol movel, a segunda pessoa solta o outro lado do lencol
movel;
05 - As duas pessoas, uma de cada lado do leito, num movimento ritmado, movimentam o paciente para a cabeceira;
CAPITULO V
5.0 - RESTRICAO DO PACIENTE
Finalidade Nos casos de pacientes agitados, pos-operatorios, principalmente cirurgias de cranio;
Em traumas e cirurgias em regiao ocular, quando o paciente nao colaborar;
Em doentes mentais, quando constituem um perigo para si e para os demais;
Pacientes com infeccao na pele, para evitar que se cocem;
No caso de pacientes que nao colaboram, para manutencao de sondas, cateteres e soros.
Meios Utilizados para Restricao Lencois, faixas elasticas, coletes, cama com grade, saquinhos de areia, atadura de crepe, traco;
NORMAS
01 - Importante conversar sempre com o paciente durante o tratamento, para diminuir o desconforto da
restricao e a inquietude, explicando-lhe a finalidade da restricao;
02 - Retirar a restricao logo que terminar o tratamento ou o paciente se acalmar;
03 - Ha necessidade de uma boa observacao devido a possibilidade de deficiencia de circulacao;
04 - Sempre anotar as causas das restricoes no prontuario ;
05 - Verificar com frequencia o local da restricao; Se o paciente ficar sob restricao durante muito tempo, retira-la duas vezes ao dia, lavar o local com agua morna e sabonete ou sabao liquido, massageando o local;
06 - Ter cuidado para nao apertar demasiadamente; Deve-se passar pelo menos 1 dedo entre a argola e
o local restrito;
07 - Nao deixar de restringir os membros sem restringir tambem o abdomem quando o paciente estiver agitado;
08 - Quando colocar restricao sobre o abdomem, evitar ajustar o lencol sobre a regiao epigastrica;
09 - Evitar fazer pressao sobre as arterias, fraturas, queimaduras e ferimentos;
10 - Deve-se usar a restricao, somente quando se tornar absolutamente necessaria;
5.1 - RESTRICAO POR MEIO DE LENCOIS
5.1.1 - RESTRICAO DOS OMBROS
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente (se possivel);
03 - Dobrar um lencol em diagonal, ate formar uma faixa de 25 cm de largura;
04 - Colocar a faixa sob as costas do paciente, passando pelas axilas, cruzando sob o travesseiro e
amarrando na cabeceira da cama;
05 - Lavar as maos;
06 - Anotar no prontuario.
5.1.2 - RESTRICAO DO ABDOMEN
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente (se possivel);
03 - Dobrar 02 lencois de forma longitudinal (ao comprido) ou diagonal cada um, ate formar uma faixa de 25 cm de largura;
04 - Colocar uma faixa sobre o abdomem do paciente e a outra sob a regiao lombar;
05 - Torcer juntas as pontas do lado direito dos dois lencois, amarrando-as no estrado do leito;
06 - Repetir o mesmo procedimento para o lado esquerdo;
07 - Lavar as maos;
08 - Anotar no prontuario.
5.1.3 - RESTRICAO DOS JOELHOS
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente (se possivel);
03 - Dobrar 01 lencol em diagonal;
04 - Colocar sob os joelhos do paciente;
05 - Passar a ponta do lado direito do lencol sobre o joelho direito e por baixo do esquerdo;
06 - Passar a ponta do lado esquerdo do lencol sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito,
amarrando as extremidades livres no estrado do leito;
07 - Lavar as maos;
08 - Anotar no prontuario.
5.2 - RESTRICAO COM ATADURAS DE CREPE
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente (se possivel);
03 - Colocar o membro do paciente em posicao anatomica;
04 - Adaptar a atadura de crepe no membro deixando sobrar uma ponta;
05 - Realizar o enfaixamento do membro, que tera duas finalidades:
a) Protecao do membro;
b) Restricao do membro;
06 - Amarrar as pontas das ataduras apos o enfaixamento;
07 - Amarrar a ponta da atadura no estrado da cama;
08 - Lavar as maos;
09 - Anotar no prontuario.
CAPITULO VI
6.0 - ESCARAS DE DECUBITO
Definicao E uma lesao caracterizada por necrose tecidual consequente a deficiencia de circulacao sanguinea local. Forma-se com mais facilidade em locais em que ha saliencias osseas (regiao
sacrococcigea, glutea, escapular, iliaca, joelhos, tornozelos e calcanhar). A principio, forma uma area hiperemiada, transformando-se numa coloracao arroxeada e posteriormente formando uma ulceracao.
Tratamento O tratamento da escara depende da fase em que ela se encontra e da rotina de servico.
CAPITULO VII
7.0 - TRANSPORTE
7.1 - COMO SENTAR O PACIENTE EM POLTRONA OU CADEIRA DE RODAS
Semi capacitado
Material
Cadeira,
Lencois e Cobertores,
Travesseio.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Orientar o paciente quanto a necessidade de locomocao, local onde ir e como ser feito o transporte;
03 - Forrar a cadeira com lencol;
04 - Colocar a cadeira ao lado da cama, com as costas virada para o pe da cama (se for cadeira de rodas,
nao se esquecer de trava-la);
05 - Virar o paciente de lado, colocando um dos bracos sob os ombros do paciente e outro, na regiao
omoplata. O braco mais distante do paciente se apoia no ombro do funcionario, que com um
impulso, senta-o no leito; Observar as areas do paciente;
06 - Calcar os chinelos;
07 - Fazer o paciente levantar, apoiando-se nos ombros do funcionario que o segura pela cintura;
08 - Virar e sentar o paciente na cadeira;
09 - Envolver o paciente com lencol ou cobertor (se necessario);
10 - Colocar travesseiro nas costas para apoio (se necessario );
11 - Passar uma faixa (lencol dobrado no sentido longitudinal) em volta da regiao abdominal do paciente, amarrando as extremidades na parte de tras da cadeira (se necessario );
12 - Certificar-se do conforto e seguranca do paciente;
13 - Anotar no prontuario: horario da saida e o destino, intercorrencias durante o transporte.
Obs: - Quando tratar-se de paciente totalmente incapacitado, colocar a cadeira paralela ao leito, com
as costas voltada para a cabeceira do leito;
- Proceder a passagem do leito para a cadeira sempre em 2 ou 3 pessoas: a primeira pessoa pega o
paciente passando os braco os pela axila e a segunda e/ou terceira pega o paciente pelos
quadris e pe, colocando-o diretamente na cadeira;
7.2 - COMO PASSAR O PACIENTE DO LEITO PARA A MACA COM AUXILIO DE LENCOL
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Orientar o paciente quanto a necessidade de locomocao, local onde ir e como ser feito o transporte;
03 - Forrar a maca com lencol;
04 - Soltar o lencol de baixo;
05 - Colocar a maca paralela ao leito e trava-la;
06 - Providenciar para que 2 pessoas permanecam junto a maca com os pes afastados, do lado em que o
paciente ser locomovido, na seguinte ordem:
a) A primeira pessoa apoia a cabeca do paciente e segura na parte superior do lencol movel. A
segunda pessoa segura a parte inferior do lencol, apoiando todo o tronco do paciente e as pernas;
b) A terceira e a quarta pessoa permanecem ao lado oposto a maca, ao lado da cama seguindo a
tecnica anterior, para afirmar a cama e ajudar na locomocao do paciente;
c) Num movimento unico, simultaneo e coordenado as pessoas passam o paciente para a maca;
07 - Envolver o paciente com um lencol;
08 - Levantar as grades da maca;
09 - Observar se o paciente esta confortavel.
Obs: - Se necessario utilizar 4 ou 6 pessoas, conforme o tamanho do paciente.
7.3 - PASSAGEM DO PACIENTE DA CAMA PARA A MACA EM BLOCO
Finalidade Usada em especial para pacientes politraumatizados. Utilizando 06 pessoas
Material
Lencol,
Maca.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Orientar o paciente quanto a necessidade do transporte;
04 - Forrar a maca com lencol;
05 - Colocar a maca ao lado da cama;
06 - Travar as rodas da maca;
07 - 03 elementos devem se posicionar ao lado da cama e os outros 03 elementos do outro lado da maca,
posicionando da seguinte forma:
a) A primeira pessoa coloca um braco sob o pescoco e ombros e o outro sob as costas;
b) A segunda pessoa coloca um braco sob a cintura, e o outro sob os quadris;
c) A terceira pessoa que fica aos pes do paciente coloca um braco sob os quadris e o outro sob as
pernas;
e) Os outros 03 elementos ficam do lado oposto e seguram o paciente da mesma forma (um
elemento se firma no braco do outro);
08 - Ao dizer 3 (tras ) o paciente levantado e colocado na maca;
09 - Cobrir o paciente com lencol;
10 - Certificar se o paciente esta confortavel;
11 - Levantar as grades da maca.
CAPITULO VIII
8.0 - CONTROLE DE SINAIS VITAIS
Definicao Sinais vitais sao reflexos ou indicios de mudancas no estado do paciente. Eles indicam o
estado fisico do paciente e ajudam no seu diagnostico e tratamento.
NORMAS
01 - Os sinais vitais deverao ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser visto quantas vezes for necessario;
02 - Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, dever ser explicado ao paciente o que ser realizado;
03 - Quando houver alteracao de alguns dos sinais vitais dever ser comunicado ao enfermeiro da unidade e ao medico responsavel pelo paciente, se for necessario.
Material
Bandeja contendo,
01 Termometro,
Bolas de algodao seco,
Bolas de algodao embebidas no alcool a 70%,
Estetoscopio,
Aparelho P.A. - Esfigmomanometro,
Caneta
Relogio,
Gazes.
Temperatura Corporal E o equilibrio mantido entre producao e perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotalamo no cerebro.
Certos fatores fisiologicos podem provocar variacoes na temperatura, como: Sono e repouso, idade, exercicio fisico, fator hormonal, alimentacao, banho, agasalho, emocao e desnutricao.
Ha tambem fatores patologicos, que auteram a temperatura, como:
Processos infecciosos, determinadas drogas e disturbios emocionais
TERMINOLOGIA
Hipotermia Temperatura abaixo do valor normal.
Hipertermia Temperatura acima do valor normal.
Afebril Temperatura normal;
Febricula Variacoes entre 37,0 a 37,5 [C]
8.1 - LOCAIS DE VERIFICACAO
01 - Regiao axilar ou inguinal;
02 - Regiao bucal;
03 - Regiao retal.
8.1.1 - VARIACAO DA TEMPERATURA DE ACORDO COM A REGIAO
Axilar ou Inguinal - 36,0 a 36,8
Bucal - 36,5 a 37,0
Retal - 37,0 a 37,5
Tecnica
Temperatura Axilar
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer;
04 - Desinfetar o Termometro com bola de algodao embebido em alcool a 70% da extremidade ao bulbo;
05 - Secar o Termometro com bolas de algodao seco;
06 - Descer coluna de mercurio abaixo de 35 graus;
07 - Enxugar a axila do paciente com gaze;
08 - Colocar o Termometro com a extremidade do bulbo no apice da axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila;
09 - Pedir ao paciente para comprimir o braco de encontro ao torax, com a mao na direcao do ombro
oposto;
10 - Aguardar de 3 a 5 minutos;
11 - Proceder a leitura;
12 - Refazer a limpeza do Termometro;
13 - Retornar a coluna de mercurio ao ponto inicial;
14 - Anotar na ficha de controle;
15 - Lavar as maos.
Temperatura Bucal
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material,
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer,
04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a menos de 30 minutos;
05 - Fazer a limpeza com bola de algodao embebido em alcool a 70% e secar o Termometro da extremidade ao bulbo;
06 - Colocar o Termometro sob a lingua do paciente, recomendando que conserve a boca fechada;
07 - Retirar o Termometro depois de 3 minutos;
08 - Fazer a leitura do Termometro e limpa-lo com bola de algodao embebida no alcool a 70%;
09 - Descer coluna de mercurio;
10 - Anotar na ficha de controle;
11 - Lavar as maos.
Obs: - E contra indicado o uso desta tecnica em criancas, velhos doentes graves, inconscientes e
psiquiatricos, portadores de doencas orofaringeas, apos fumar e ingestao de alimentos quentes ou
frios.
Temperatura Retal
Material
Termometro proprio;
Luvas de procedimento;
Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaina gel);
Biombo.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Proteger o paciente com biombo;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Calcar as luvas de procedimento;
06 - Colocar o paciente em decubito lateral esquerdo, mantendo-o coberto;
07 - Fazer limpeza do Termometro com bolas de algodao embebidas no alcool a 70% e seca-lo da extremidade do bulbo;
08 - Abaixar a coluna de mercurio;
09 - Lubrificar a ponta do Termometro com vaselina liquida que vai ser inserida no reto;
10 - Descobrir o paciente e separar as nadegas de modo que o esfincter anal seja visivel;
11 - Inserir o Termometro - 01 cm;
12 - Retirar o Termometro apos 3 minutos;
13 - Fazer a leitura;
14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem;
15 - Encaminhar o Termometro para pre desinfecao em hipoclorito por 30 minutos;
16 - Lavar o Termometro com agua e sabao apos pre desinfeccao;
17 - Desprezar luvas;
18 - Anotar na ficha de controle;
19 - Lavar as maos.
Obs: - Esta tecnica e contra indicada em casos de intervencao cirurgica do reto e perineo, processos
inflamatorios locais.
8.2 - ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
Hipertermia Banho morno, compressas com agua e alcool, ingestao de liquidos;
Hipotermia Aquecimento do individuo atraves de agasalhos, cobertores e do meio ambiente, ingestao
de alimentos quentes.
Pressao Arterial E a tensao que o sangue exerce nas paredes das arterias. A medida da pressao arterial compreende a verificacao da pressao maxima (sistolica) e a pressao minima
(diastolica), sendo registrado em forma de fracao:
A P.A. depende do:
Debito cardiaco Representa a quantidade de sangue ejetado do ventriculo esquerdo para o leitovascular em um minuto;
Resistencia vascular periferica Determinada pelo lumem (calibre), pela elasticidade dos vasos e
viscosidade sanguinea;
Viscosidade do sangue Decorre das proteinas e elementos figurados do sangue.
A P.A. e alterada em algumas situacoes fisiologicas, como:
a) Alimentacao, medo, ansiedade, exercicios, estimulantes aumentam a P.A.
b) Repouso, jejum, depressao, diminuem a P.A.
TERMINOLOGIA
Hipertensao P.A. elevada; P.A. convergente P.A. minima proxima da P.A. maxima;
Hipotensao P.A. baixa; P.A. Divergente P.A. minima distante da P.A. maxima.
Local de Verificacao
Membros superiores (bracos),
Membros inferiores (regiao poplitea),
Variacao P.A.:
Sistolica - 90 - 140 mmHg
Diastolica - 60 - 90 mmHg.
NORMAS
01- Na presenca de lesoes ou doencas contagiosas, proteger o esfigmomanometro envolvendo o
membro do paciente com sanito. Encaminhar o esfigmomanometro para lavanderia na alta do paciente
02 - Caso haja alteracoes no som e importante anotar para analise de dados clinicos;
03 - Verificar todos os sinais vitais de um paciente, lavar as maos e passar para outro;
04 - Em casos de verificar a P.A. com o paciente sentado, o membro superior deve ser posicionado de forma que o braco permaneca no mesmo nivel que o coracao, isto e, ao longo do corpo;
05 - Nao verificar a P.A. nos membros com fistulas arterio-venosas,
06 - Lembrar que a P.A. pode ser verificada nos membros inferiores, se necessario.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Promover a desinfecao das olivas e diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Colocar o paciente em condicao confortavel, com antebraco apoiado e a palma da mao para cima;,
06 - Expor o membro superior do paciente;
07 - Colocar o manguito (esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do cotovelo, na face interna do braco prendendo-o de modo a nao comprimir nem soltar;
08 - Localizar com os dedos a arteria braquial na dobra do cotovelo;
09 - Colocar o estetoscopio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscopio sobre a arteria, evitando uma pressao muito forte;
10 - Fechar a valvula da pera de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca de
200 mmHg);
11 - Abrir a valvula vagarosamente;
12 - Observar o manometro, o ponto em que ouvir o primeiro batimento e a P.A. sistolica maxima;
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manometro
(P.A. diastolica minima);
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operacao se for necessario;
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortavel;
16 - Promover a desinfecao das olivas e do diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
17 - Anotar na ficha de controle;
18 - Lavar as maos.
Tecnica de Verificacao de P.A. nos Membros Inferiores
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Promover a limpeza das olivas e diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Colocar o paciente em posicao confortavel com os MMII estendidos;
06 - Expor o membro inferior do paciente;
07 - Colocar o manguito (esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do joelho, prendendo-o de modo a nao comprimir nem soltar-se;
08 - Localizar com os dedos a arteria poplitea na dobra do joelho;
09 - Colocar o estetoscopio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscopio sobre a arteria, evitando
uma pressao muito forte;
10 - Fechar a valvula da pera de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons ( cerca de
200 mmHg);
11 - Abrir a v valvula vagarosamente;
12 - Observar o manometro. O ponto em que ouvir o primeiro batimento e a P.A. sistolica m maxima;
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manometro
(P.A. diastolica minima);
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operacao se for necessario;
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortavel;
16 - Promover a limpeza das olivas e do diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
17 - Anotar na ficha de controle;
18 - Lavar as maos;
Pulso E a expansao e a contracao das arterias resultantes dos batimentos cardiacos. Emocoes,
exercicios fisicos, alimentacao e drogas podem provocar alteracoes passageiras do pulso.
TERMINOLOGIA
Normocardia Frequencia normal;
Bradicardia Frequencia abaixo do normal;
Taquicardia Frequencia acima da normal;
Taquisfigmia Pulso fino e taquicardico;
Bradisfigmia Pulso fino e bradicardico.
Locais de Verificacao
Arteria Temporal, Arteria Carotida,
Arteria Braquial, Arteria Radial,
Arteria Femural, Arteria Poplitea,
Arteria Pediosa; Apical.
Variacao Pulso
RN 120 - 140 batimentos, Criancas 80 - 100 batimentos,
Lactantes 100 - 120 batimentos, Adultos 60 - 80 batimentos.
NORMAS
01 - Evitar verificacao do pulso em membros afetados de pacientes neurologicos e vasculares;
02 - Nao verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa;
03 - Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estara contando o proprio pulso e nao o do
paciente.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Manter o paciente em posicao confortavel, preferencialmente em repouso;
03 - Colocar as poupas dos dedos medio e indicador sobre a arteria radial;
04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;
05 - Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente;
06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;
07 - Contar as pulsacoes durante 1 minuto, avaliando frequencia, volume e ritmo;
08 - Anotar na ficha de controle;
09 - Lavar as maos.
Fig. 05 - Locais de verificacao de pulso (20 cm)
Respiracao E a troca de gazes (oxigenio e gas carbonico) ocorrido nos alveolos pulmonares, transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dioxido de Carbono) em sangue arterial rico
em O2 (Oxigenio). Exercicios fisicos, emocoes, choro, variacoes climaticas, drogas, podem alterar a respiracao.
Variacao Respiracao
RN 30 - 40 mov/minuto,
Criancas 20 - 25 mov/minuto,
Adultos 16 - 20 mov/minuto.
TERMINOLOGIA
Bradipneia Frequencia respiratoria abaixo do normal;
Taquipneia Frequencia respiratoria acima do normal;
Dispneia Dificuldade respiratoria;
Ortopneia Respiracao facilitada em posicao vertical;
Apneia Parada respiratoria;
Respiracao Cheyne Stokes Caracterizada por movimentos respiratorios que vao se tornando profundos intercalados por periodo de apneia;
Respiracao Estertorosa Respiracao com ruido.
NORMAS
01 - Como a respiracao e um dos dados vitais dever ser verificada junto dos mesmos;
02 - Se observar anormalidades, comunica-las;
03 - Nao deixar que o paciente perceba que voce esta verificando a respiracao, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente;
03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verifica-lo, apoiando-o sobre o torax;
04 - Observar os movimentos respiratorios (inspiracao e expiracao), contando-os durante 1 minuto;
05 - Anotar na ficha de controle;
06 - Lavar as maos.
8.3 - ELIMINACAO INTESTINAL
A eliminacao intestinal e substancias toxicas formadas pelo processo metabolico e tao importante quanto a ingestao e assimilacao de alimentos adequados. Essa eliminacao e efetuada seletivamente pelos orgaos e excrecao: Pulmao, rins, pele e intestinos.
O alimento que entra pela boca percorre todo o trato digestivo, sofrendo acao de processos fisicos e quimicos por todo o seu trajeto. Estes processos possibilitam a absorcao de nutrientes necessarios ao organismo; o produto residual (bolo fecal) que chega a ampola retal e eliminado pelo mecanismo de defeccao. A defeccao e um ato reflexo originado pela presenca de fezes no reto. Os movimentos peristalticos do colon descendente, sigmoide e do reto, mais o aumento de pressao intra-abdominal consequente a contracao muscular da parede abdominal, do diafragma (apos inspiracao) e do fechamento da glote possibilitam a defecacao.
8.3.1 - FATORES QUE ALTERAM A ELIMINACAO INTESTINAL
O ato da defeccao pode ser alterado por estimulos visuais, auditivos e olfativos, por mudanca nos habitos alimentares, atividades e emocoes
Frequencia A frequencia normal das evaculacoes e muito variavel, sendo que a maioria das pessoas evacuam uma vez por dia.
Procedimentos Certos cuidados devem ser observados, principalmente com pacientes acamados:
a) Respeitar a privacidade durante a evacuacao, isolando a cama com biombo;
b) Mante-lo em posicao confortavel e que facilite a evacuacao;
c) Apos a evacuacao, mante-lo em boas condicoes de higiene corporal;
d) Agir naturalmente;
e) Oferecer bacia com agua para lavar as maos.
Com relacao a paciente internado e muito importante verificar, anotar e comunicar
qualquer anormalidade quanto a:
a) Frequencia das evacuacoes;
b) Consistencia: Endurecida, normal, pastosa, semi-pastosa, semiliquida, liquida;
c) Cor: Marrom caracteristico;
d) Odor: Caracteristico.
Obs: - Solicite ao paciente ambulante para nao acionar a descarga e chamar a enfermagem;
- Orientar, se necessario, o paciente e lavar as maos apos a defeccao.
TERMINOLOGIA
Flatos Gases existentes nos intestinos.
Meteorismo ou Flatulancia Retencao de gases.
Tenesmo Tentativa inutil de evacuacao.
Constipacao Evacuacao dificil ou infrequente.
Incontinencia fecal Incapacidade de controlar o esfincter que regula o reto.
Diarreia Aumento do numero de evacuacao, com alteracao da consistencia das fezes.
Melena Fezes escuras, cor de borra de cafe, devido a presenca de sangue.
Fezes acolicas Fezes esbranquicadas.
Enterorragia Saida de sangue vivo pelo reto.
8.4 - ELIMINACAO URINARIA
O aparelho urinario, particularmente os rins, desempenham papel fundamental na manutencao do equilibrio hidroeletrolitico e na eliminacao de escorias como ureia, creatinina e acido urico. Normalmente um adulto elimina em torno de 1000 a 1500 ml de urina em 24 horas. Certos fatores como ingestao de liquidos, condicoes climaticas, acao de drogas, podem alterar o volume urinario. A urina possui certas caracteristicas como: Cor: Amarelo claro, amarelo ambar, castanho;
Odor: Caracteristico;
Transparencia liquida;
Densidade: 1010 a 1030;
Sedimentos: com ou sem sedimentos.
Assim como a eliminacao intestinal, a eliminacao urinaria tambem e importante ser observada, anotando e comunicada quando apresentar anormalidades.
O termo diurese e utilizado para denominar de urina eliminada. O controle de diurese, quando necessario, e prescrito pelo medico, com discriminacao no periodo e ordem especiais.
Nesses casos, todo volume urinario deve ser medido, conforme a rotina estabelecida na clinica.
TERMINOLOGIA
Anuria Supressao de secrecao urinaria. Volume urinario menor que 100 ml em 24 horas;
Oliguria Diminuicao de volume urinario (menos de 500 ml em 24 horas);
Poliuria Aumento do volume urinario;
Disuria dificuldade ou dor a miccao;
Retencao Urinaria Incapacidade de eliminar urina;
Polaciuria Miccao frequente e em pequenas quantidades;
Nicturia Miccao frequente a noite;
Incontinencia urinaria Impossibilidade de controle a miccao;
Hematuria Presenca de sangue na urina;
Proteinuria Presenca de proteinas na urina;
Albuminuria Presenca de albumina na urina;
Coluria Presenca de pigmentos biliares na urina, de coloracao escura;
Piuria Presenca de pus na urina;
Glicosuria Presenca de glicose na urina.
Material
Frasco de vidro,
Luvas de procedimento.
Tecnica de Controle de Diurese
01 - Lavar as maos;
02 - providenciar material necessario;
03 - Rotular o frasco com o nome do paciente, numero do quarto e leito;
04 - Colocar uma placa no leito do paciente, discriminando controle de diurese;
05 - Orientar o paciente para guardar toda a urina num frasco destinado para tal;
06 - Calcar luvas e medir a urina em calice graduado apos miccao do paciente;
07 - Desprezar a diurese, antes verificando se nao ha necessidade de encaminhar amostras ou todo o
volume de urina ao laboratorio.
08 - Retirar as luvas e lavar as maos;
09 - Anotar o volume no prontuario;
10 - Comunicar a enfermeira ou ao medico, se houver anormalidades
8.5 - CONTROLE HIDRICO
Controle hidrico e o balanco resultante do volume de liquido ingerido e liquido eliminado.
O total de agua no organismo adulto e de 65 a 70% do peso corporal, distribuida em compartimentos intracelulares (agua das celulas) e extracelulares (liquido intersticial e agua do sangue e linfa). A agua esta em continuo movimento, havendo trocas aquosa entre os espacos intra e extracelulares. Quase que a totalidade da agua organica provem do meio externo, atraves da agua ingerida e dos alimentos, e uma pequena parte provem do meio interno como produto do metabolismo dos lipidios, glicidios e proteinas (cerca de 300 ml). Por outro lado, a eliminacao da agua faz-se pela urina, fezes, agua vaporizada na respiracao, pele pelo suor. O equilibrio entre ganho e perda liquida pode sofrer alteracao ocorrendo uma deplecao ou retencao de liquidos. A deplecao pode ser desencadeada por vomitos, diarreia, diureses excessiva, estados febris, hemorragias, queimaduras, levando a desidratacao. A retencao com formacao de edema, pode ser consequencia de certos estados patologicos como: Disturbios renais, cardiacos. O paciente deve ser orientado quanto a esta conduta terapeutica para nao provocar ansiedades e obter a sua colaboracao.
Procedimentos
01 - Colocar placa de controle hidrico no leito do paciente;
02 - Registrar em impresso proprio da seguinte forma:
a) Liquido ingerido: Todo liquido que o paciente ingerir em 24 horas deve ser medido e registrado,
assim como solucoes endovenosas e aplicadas por sonda nasogastrica;
b) Liquidos eliminados: Todo liquido eliminado pelo paciente deve ser medido e registrado -
principalmente a diurese, alem de vomitos, diarreia, liquido de drenagens. Se o paciente for
deambulante, orienta-lo para guardar urina.
03 - Os fluidos que por um ou outro motivo nao puderem ser medidos, poderao ser descritos por valores e
registrados com um simbolo, como:
Quantidade pequena +
Quantidade regular ++
Quantidade grande +++
Obs: - Um controle hidrico mais rigoroso inclui nao so o controle de liquidos ingeridos e eliminados, mas tambem as infusoes venosas.
- Um paciente com controle hidrico pode ainda estar submetido a restricao hidrica, para a qual o medico estipula a quantidade de liquido que podem ser dados em 24 horas. neste casos, a enfermagem deve consultar a nutricionista para dividir a quantidade de agua entre a enfermagem e o servico de nutricao e dietetica.
CAPITULO IX
9.0 - MATEMATICA APLICA A ENFERMAGEM
9.1 - SISTEMA METRICO
O sistema metrico utilizado em todos os hospitais, tem como unidade basica o metro, o litro e o grama.
O metro [m] unidade de comprimento;
O litro [l ] unidade basica de volume;
O grama [gr] unidade basica de peso.
Nota: - Um grama e o peso de um centimetro cubico de agua destilada a temperatura de 4 C.
MULTIPLOS UNIDADE SUBMULTIPLOS
QUILO HECTO DECA DECI CENTI MILI
1000 100 10 DECIMAL 0,1 0,01 0,001
Km hm dam METRO dm cm mm
Kl hl dal LITRO dl cl ml
Kg hg dag GRAMA dg cg mg
Para todos os fins praticos, 1 mililitro [ml] 0,001 e equivalente a um centimetro cubico [cc ou cm3], os dois termos sao sinonimos na pratica. Portanto 1.000 [cm3 ] = 1 [litro].
9.2 - FRACOES DECIMAIS
Quando a medida esta expressa numa unidade e queremos exprimi-la numa unidade menor, desloca-se a virgula para a direita tantas casas quantas sejam as unidades desejadas.
Ex. 13,5491 cm que e = 135,491 mm
Quando a medida esta expressa numa unidade e queremos expressa-la numa unidade maior, desloca-se a virgula para esquerda tantas quantas sejam as unidades desejadas.
Ex: 438,71 l que e = 4,3871 hl.
9.3 - CALCULO DE DOSAGEM DE MEDICAMENTOS E SOLUCOES
Solucao Solucao e uma mistura homogenea composta de duas partes: O soluto e o solvente.
Soluto E a substancia a ser dissolvida no solvente
Solvente E o liquido no qual o soluto sera dissolvido
O Soluto Pode Ser
Solucao original mais concentrada;
Drogas puras em forma solida ou liquida.
Obs: - Numa droga pura, e sempre considerada 100% pura quando nao houver nenhuma especificacao ao contrario.
9.4 - CONCENTRACAO DE SOLUCAO
A concentracao indica a quantidade de soluto numa porcao definida de solvente. Sao solucoes medicamentos ou injetaveis no organismo e sao classificados em:
Hipertonicos (mais concentradas);
Isotonicos (mesma concentracao que a do sangue tomada como padrao).
Hipotonicas (menos concentradas).
Esta classificacao tem como padrao a concentracao sanguinea. Logo a solucao isotonica, tem uma concentracao igual a do sangue; a hipertonica tem uma concentracao maior que a do sangue e a hipotonica tem uma concentracao menor que a do sangue.
Exemplos
Solucao Isotonica
Soro Glicosado a 5%;
Solucao de Cloreto de Sodio a 0,9%.
Solucao Hipertonica
Solucao de glicose a 10%, 20%, 50% etc.;
Solucao de cloreto de sodio a 2%.
Solucao Hipotonica
Solucao de glicose a 2%;
Solucao de cloreto de sodio a 0,5%.
9.5 - MANEIRAS DE EXPRESSAR A CONCENTRACAO DE UMA SOLUCAO
Em Porcentagem Ex.: 5%, 10%, 50% etc. Significa que cada 100 partes de solventes, ha
respectivamente 5, 10, 50, partes de soluto.
Em Proporcoes Ex.: 1:100, 1:1000, 1:40.000 etc. Significa que em cada 100.1000 e 40.000 partes de solvente, ha uma parte de soluto.
Em Quantidade Definida Ex.: 20 UI, 40 UI, 80 UI, etc. (UI significa uma quantidade padronizada
internacionalmente).
9.6 - FORMULA PARA CALCULO DA QUANTIDADE DE SOLUTO 100% NO PREPARO DE UMA SOLUCAO
Concentracao Desejada x Quantidade Desejada = Quantidade de Soluto
Concentracao Disponivel
9.6.1 - PREPARACAO DE SOLUCOES COM DROGAS PURAS (Soluto = 100%)
Ex.: Quantos gramas de bicarbonato de sodio sao necessarias para preparar 1000 ml de solucao a 5%?
Solucao: Aplicando a Formula acima:
5% x 1000 ml = 50 gr.
100
Logo tem-se 1000 ml - 50 = 950 ml de solvente;
Res. Sao necessarios 50 gr. de bicarbonato de sodio para se obter 1000 ml de uma solucao de bicarbonato de sodio a 5%.
OUTRO METODO - REGRA DE TRES SIMPLES
Se em 100 ml tem-se 5 gr, quantos gr tera em 1000 ml?
5 gr 100 ml 5 x 1000 100 = 50 gr
X 1.000 ml
Quantos gramas de Permanganato de potassio (KMNO4) sao necessarios para preparar 250 ml de um solucao a 2%.
Solucao:
2% x 250 ml = 5 gr.
100
Ou
2 gr 100 ml 2 x 250 100 = 5 gr
X 250 ml
9.7 - DILUICAO DE SOLUCOES CONCENTRADAS
Muitas vezes as solucoes sao obtidas pela diluicao de solucoes originais mais concentradas, mas nao 100%.
Neste caso intruz-se na formula a solucao original no local da concentracao disponivel (na formula).
Ex.: Quantos ml de uma solucao salina a 10% sao necessarios para preparar 500 ml de uma solucao a 2%.
2 x 500 ml = 100 ml
10% 1
Concentracao Desejada x Quantidade Desejada = Quantidade de Soluto
Solucao Original
9.8 - TRANSFORMACAO DE SOLUCOES
Ocorre situacoes em que a farmacia do hospital nao dispoe de uma determinada solucao na concentracao prescrita pelo medico. Neste caso, e necessario que a pessoa responsavel pela medicacao consiga a concentracao consiga a concentracao desejavel atraves de transformacao de solucoes de maior concentracao.
Existem algumas formulas para fazer esta transformacao, porem, a maneira mais simples e acessivel a todos e a utilizacao de regra de tres simples.
Exemplos:
Ex.01 - Foi prescrito soro glicosado 500 ml a 10%.
Disponivel : Soro glicosado a 5%, 500 ml, Glicose a 50% em ampola de 20 ml (glicose hipertonica).
Procedimento: Em primeiro lugar deve-se verificar quanto de glicose ha.
10 no frasco de 500 ml a 5% (concentracao disponivel);
20 no frasco de 500 ml a 10% (concentracao desejada);
Assim, para encontrar a diferenca de quantidade de glicose e poder suprimi-la com glicose hipertronica.
Primeiro Passo: Verificar a quantidade de glicose no frasco a 5%
5 gr 100 ml 5 x 500 100 = 25 gr
X 500 ml
Resp. O frasco de 500 ml de soro glicosado a 5% contem, 25 gr de glicose.
Segundo Passo: Verificar a quantidade de glicose no frasco a 10%
10 gr 100 ml 10 x 500 100 = 50 gr
X 500 ml
Resp. O frasco de 500 ml de soro glicosado a 10% contem, 50 gr de glicose.
Terceiro Passo: Obter a quantidade de glicose hipertonica necessaria para o preparo da solucao.
Se o frasco disponivel (5%) contem 25 gr e a concentracao prescrita e de 50 gr, faltam portanto 25 gr de glicose.
Tendo a disposicao ampolas de 20 ml a 50%, podemos calcular quantos gramas de glicose tem cada ampola (20 ml a 50%).
50 gr 100 ml 50 x 20 100 = 10 gr
X 20 ml
Entao: Cada Ampola de 20 ml a 50%, contem 10 gr de glicose.
Utilizando-se a regra de tres simples pergunta-se: Se uma ampola de 20 ml a 50% contem 10 gr de glicose, em quantos ml teremos 25 gr?
10 gr 20 ml 25 x 20 10 = 50 ml
25 gr X
Conlui-se que sao necessarios 50 ml de glicose a 50% ou seja, 2 ampolas e meia de 20 ml. Injeta-se no frasco de soro glicosado a 5%, que era o disponivel, completando assim a quantidade prescrita.
Ex.02 - Preparar 500 ml de soro fisiologico a 2%, sendo que tenho disponivel frasco de 500 ml a 0,9% e ampolas de 10 ml de cloreto de sodio (Na Cl) a 10%.
Primeiro Passo: Verificar a quantidade de NaCl no frasco de 500 ml de soro fisiologico a 0,9%.
0,9 gr 100 ml 0,9 x 500 100 = 4,5 gr
X 500 ml
Resp. O frasco de 500 ml de soro fisiologico a 0,9%, contem, 4,5 gr de NaCl.
Segundo Passo: Verificar a quantidade de NaCl no frasco de 500 ml a 2%
2 gr 100 ml 2 x 500 100 = 10 gr
X 500 ml
Resp. O frasco de 500 ml a 2% contem, 10 gr de NaCl.
Se um frasco de 500 ml a 0,9% contem 4,5 gr de NaCl, e o frasco de 500 ml a 2% contem 10 gr, a diferenca sera de 5,5 gr.
Terceiro Passo: Verificar quantas gramas de cloreto de sodio ha na ampola de 10 ml de NaCl a 10%.
10 gr 100 ml 10 x 10 100 = 1 gr
X 10 ml
Assim, se cada ampola de 10 ml a 10%, contem 1 gr de NaCl, entao para obter 5,5 gr de NaCl, sao necessarios quantas ampolas? (Regra de tres simples).
1 gr 10 ml 5,5 x 10 1 = 55 ml
5,5 gr X
Resp. Sao necessarios acrescentar 55 ml de NaCl a 10% no frasco de 500 ml a 0,9%, para se obter a concentracao pedida a 2%, ou seja 5 ampolas e meia.
Ex.03 - Foi prescrito uma solucao glicofisiologica, tendo disponivel somente a solucao glicosada 500 ml a 5% ou o soro fisiologico 500 ml a 0,9%.
Obs: A solucao glicofisiologica e de 0,9% de Cloreto de sodio (NaCl) e 5% de glicose.
Para se obter a solucao glicofisiologica a partir da solucao disponivel, S.G. 5%, basta acrescentar 0,9% de NaCl. Efetua-se o mesmo quando o soro disponivel e S.F. a 0,9%, isto e , acrescenta-se 5% de glicose. Os calculos realizados neste caso, sao feitos pela regra de tres simples.
Calcule a quantidade de NaCl necessaria para o frasco de 500 ml a 5% do soro glicosado, para transforma-lo em soro glicofisiologico.
Disponivel: NaCl 10 ml a 20%
Primeiro Passo: Verificar a quantidade de NaCl no frasco de 500 ml de soro fisiologico a 0,9%.
0,9 gr 100 ml 0,9 x 500 100 = 4,5 gr
X 500 ml
Resp. O frasco de 500 ml de soro fisiologico a 0,9%, contem, 4,5 gr de NaCl.
Segundo Passo: Verificar quantas gramas de cloreto de sodio ha na ampola de 10 ml de NaCl a 20%.
20 gr 100 ml 20 x 10 100 = 2 gr
X 10 ml
Terceiro Passo: Verificar quantidade de ml de cloreto de sodio a 20%, necessaria para obter os 4,5 gr a serem colocados no frasco de S.G. 500 ml a 5%.
2 gr 10 ml 4,5 x 10 2 = 22,5 ml
4,5 gr X
Resp. Sao necessarios acrescentar 22,5 ml de NaCl a 20% no frasco de soro glicosado de 500 ml a 5%, para se obter a solucao glicofisiologica.
Obs: Antes de acrescentar o NaCl, devera ser retirado 22,5 ml do S.G. (para ficar apenas 500 ml).
9.8.1 - SOLUCAO DE PERMANGANATO DE POTASSIO (KMNO4)
A prescricao medica parra banho de permanganato e feita em proporcao: Ex. 1:20.000, 1:30.000 ou 1:40.000. Quando a prescricao do banho de permanganato esta 1:20.000, isto quer dizer que um grama ou 1.000 mg de permanganato deve ser diluida em 20.000 ml ou seja 20 litros de agua.
Cabe a enfermagem calcular a quantidade necessaria de KMNO4 para o banho e prepara-lo.
Ex. 01 - Banho de permanganato a 1:20.000. Quantidade necessaria para o banho e de 3.000 ml ( 3 litros). Assim, a enfermagem ira preparar somente 3 litros da proporcao prescrita.
Para isto, empregara a regra de tres simples.
1000 mg (1gr) 20.000 ml 1000 x 3000 20.000 = 150 mg
X 3.000 ml
Sendo assim vais precisar de 150 mg de KMNO4 para preparar os 03 litros da solucao.
O KMNO4 e apresentado comercialmente em forma de comprimido de 100 mg ou de 50 mg, ou ainda em po em envelopes de 100 mg.
Se vai necessitar de 150 mg para preparar a solucao prescrita, resta saber quantos comprimidos ou que porcao do po ira utilizar.
Supondo que o comprimido seja de 100 mg
1comp. 100 mg 1 x 150 100 = 1,5 comprimido
X 150 mg
Se o comprimido for de 50 mg e claro que serao empregados 03 comprimidos.
O envelope contem 100 mg de po, logo sera utilizado um envelope e meio.
Como e dificil tirar exatamente a metade do po deste envelope, utiliza-se novamente a regra de tres, fazendo uma solucao com 100 mg do envelope e retira a metade desta solucao (solucao em 10 ml agua).
100 mg 10 ml 10 x 50 100 = 5 ml
50 mg X
Logo ira fazer a solucao com um envelope mais 5 ml de KMNO4 em 03 litros de agua.
Obs: A solucao de permanganato nao devera ficar expostas a luz solar, pois e alterada. A validade da solucao preparada e de 12 horas.
9.9 - MEDICACAO POR VIA ORAL
Os medicamentos por via oral sao encontrados em formas de: Gotas, suspensoes, xaropes, drageas, capsulas, pastilhas e pos.
Quando a prescricao medica pede determinado numero de gotas ou comprimidos com a dosagem ou quantidade exata nao ha problemas. Mas quando a quantidade de medidas ou as unidades dos medicamentos forem diferentes, devem ser calculadas antes de serem administradas. Ex. Prescricao medica de 45 mg de penobarbital. Disponivel na enfermaria 15 mg.
Entao:
1comp. 15 mg 1 x 45 15 = 3 comprimidos
X 45 mg
Neste caso administrar 03 comprimidos de 15 mg.
9.9.1 - OUTROS EXEMPLOS DE CALCULO
Se o comprimido tiver sulco no meio, basta parti-lo ao meio no local de sulco (se a dosagem prescrita for a metade do comprimido). Se o comprimido nao tiver sulco ou a dosagem prescrita for menor que a metade do comprimido, deve-se proceder da seguinte forma: Dissolva o comprimido em 4 ml de agua e aplicar a regra de tres simples. Ex.: Prescricao - A.A.S. de 250 mg. Disponivel - Comprimidos de 500 mg.
Dissolver o comprimido de A.A.S. 500 mg em 4 ml de agua e armar a regra de tres.
500 mg 4 ml 250 x 4 500 = 2 ml
250 mg X
Se o comprimido nao se dissolver, o procedimento correto e requisitar comprimidos com a dosagem correta, ou avisar o medico da nao existencia da medicacao em tal dosagem prescrita.
Se a prescricao medica pedir em liquido, observar no rotulo a dose padrao em determinado volume. Ex.: 20 mg/5 ml.
Prescricao: 50 mg de medicamento acima.
Neste caso basta aplicar a regra de tres simples para calcular quantos ml serao administrados.
20 mg 5 ml 50 x 5 20 = 12,5 ml
50 mg X
O volume a ser administrado devera ser de 12,5 ml. Podera ser medido em copo graduado, colher ou seringa.
9.10 - MEDICAMENTOS POR VIAS PARENTERAL
Os medicamentos injetaveis sao encontrados em ampolas ou frascos ampolas. Os medicamentos em frascos ampolas, geralmente estao em forma de pos ou substancia liofilizadas e requerem adicao de diluentes.
A quantidade de diluentes varia segundo a via de administracao, local da administracao e tamanho do paciente.
Quando a dose contida na ampola ou frasco ampola e diferente da prescricao medica e necessario fazer o calculo aplicando a regra de tres simples, para obter a dose prescrita. Ex. Prescricao amplicilina 350 mg EV. Disponivel - Frasco ampola de 500 mg.
500 mg 5 ml 350 x 5 500 = 3,5 ml
350 mg X
Obs: A quantidade de diluente a ser empregado para a solucao fica a criterio da enfermagem, levando-se em consideracao o tamanho do frasco ampola. Alem disso, deve-se utilizar uma quantidade que facilite o calculo, e ainda, considerar a via a ser aplicada a medicacao.
Sempre deve-se considerar a quantidade da solucao (solvente e soluto), para efetuar o calculo; e nao apenas o do solvente.
9.11 - CALCULO DE DOSAGEM DE MEDICAMENTOS E SOLUCOES
Quando se administra um grande volume de liquido no organismo e necessario calcular o tempo para que nao ocorra reacoes indesejaveis.
A enfermagem e responsavel para controlar a velocidade de infusao das solucoes conforme a prescricao medica.
A prescricao da administracao do soro podera ser feita em tempo (horas), ou numero de gotas por minuto.
Primeiro Calculo em Tempo
Formula:
T = Volume_Total_
No de gotas x 3
Ex 01 - 1.000 ml de S.G. a 5% para correr 40 gotas x minuto
T = Volume_Total_ = 1.000 ml = 8,20 = 8:20 horas
No de gotas x 3 40 x 3
Segundo Calculo de Numero de Gotas por Minuto
No de gotas = Volume Total_____
Tempo (Horas) x 3
Ex 02 - 500 ml de S.G. a 5% para correr em 8:00 horas.
No de gotas = Volume Total____ = 500 ml = 20,8 21 gotas
Tempo (Horas) x 3 8 x 3
4 comentários:
muito interessante,gostei.
muito bom
Bem produtivo
Adorei bem creativo bom.
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